Рентгенологическое исследование должно проводиться строго по показаниям, а его объем определяется характером патологического процесса и поставленной задачей. При этом тщательно соблюдаются все меры предосторожности для снижения лучевой нагрузки на больного и персонал рентгеновского кабинета.
Крупнокадровая флюорография и обзорная рентгенография являются важнейшими видами рентгенологического исследования не только у больных туберкулезом легких, но и в широкой пульмонологической практике.
Крупнокадровая флюорография (размеркадров 70×70, 100×100 и 110×110 мм) используется не только при массовых флюорографических обследованиях населения. Высокая разрешающая способность флюорографической пленки, выявление мелких структурных нарушений, полипозиционное исследование, возможность получения первичной объективной документации расширили границы этого вида рентгенологического исследования и позволили использовать его как диагностический. На флюорограммах наряду с изменениями бронхолегочной системы, плевральных оболочек можно оценить состояние средостения, сердечно-сосудистой системы, малого круга кровообращения.
При рентгенографии легких, физиологически динамичного органа, целесообразно использовать телерентгенографию (расстояние между фокусом трубки и пленкой 2 м) и технику жестких лучей. Непременным условием являются наличие острого фокуса, напряжение на трубке 120 кВт, экспозиция менее 0,1 с (сотые доли секунды), использование алюминиевого или латунного фильтра и быстроходной отсеивающей решетки с растром 1:10 или 1:7. С помощью этой техники съемки можно получить формы и размеры тенеобразований, приближающиеся к истинным. Особенно важным является то, что использование острого фокуса и короткой экспозиции уменьшает динамическую нерезкость изображения, обусловленную пульсацией сердца, крупных сосудов, респираторной активностью самой легочной ткани и дыхательной мускулатуры.
При рентгенографии жесткими лучами плотность костных образований уменьшается, сквозь ребра хорошо прослеживается легочный рисунок. Более отчетливо дифференцируется структура средостения и корней легких, лучше выявляется протяженность и повышается контрастность изображения очаговых теней, расположенных за ребрами, тенью сердца и в латеральных отделах. Уточняется не только протяженность интерстициальных изменений, но и их характер, что позволяет говорить о степени поражения соединительной ткани интерстиция, без анализа которой невозможно на современном уровне интерпретировать изменения в легких. Вискег и соавт. назвали рентгенограммы, выполненные такой техникой, «снимками легких», а рентгенограммы, сделанные обычным способом, «снимками грудной клетки». К недостаткам метода относятся трудность выявления кальцинатов и некоторое снижение контрастности снимка, к чему глаз быстро привыкает.
Технику «жестких лучей» необходимо отличать от техники «жестких снимков». Техника жестких, суперэкспонированных, снимков используется при наличии массивных уплотнений в легочной ткани, различной природы массивных распространенных и локальных плевральных наслоений, при фиброзном медиастините, для изучения состояния трахеи и крупных бронхов — «воздушная бронхография». Для производства таких снимков наряду с увеличением жесткости рентгеновского излучения удлиняется и экспозиция.
Рентгенографию в прямой проекции иногда приходится дополнять исследованием в боковой проекции. При этом значительно расширяется представление о патологическом процессе. Уточняются топография последнего по отношению к долям и сегментам, протяженность, связь с плевральными оболочками и взаимоотношение с корнем легкого и средостением. В ряде случаев следует производить рентгенографию с прямым увеличением изображения. При этом коэффициент увеличения не должен превышать 1,5. При более высоком коэффициенте значительно нарастает нерезкость изображения и информативность снимка снижается.
При специфических процессах в легких на увеличенных рентгенограммах наиболее полно выявляются наличие и протяженность перибронхиальных изменений, в частности уплотнение стенок дренажных бронхов и вовлечение в процесс ближайщих к ним бронхов и сосудов. Уточняются характер и распространенность интерстициальных изменений, выявляются мелкие очаги, невидимые на обычных рентгенограммах, устанавливаются большая протяженность поражения как при мелких, так и крупных очаговых изменениях. Анализируются структура очагов, наличие кальцинатов, слоистости, каверны и туберкулем, выявляются дополнительные изменения окружающей легочной ткани, участки локальной буллезной эмфиземы, более четко документируется вовлечение в процесс плевральных оболочек.
Прицельная рентгенография позволяет целенаправленно под контролем экрана выбрать «зону интереса», вывести ее в оптимальную для патологического процесса плоскость и таким образом уточнить и детализировать характер изменений, дополняя результаты обзорного снимка, и фрагментарно документировать результаты рентгеноскопии.
Рентгеноскопия, сыгравшая большую роль на ранних этапах развития фтизиатрии, не потеряла актуальности. Однако из основного диагностического метода рентгеноскопия превращается в метод функциональный, поисковый, ориентировочный. Она должна производиться после получения объективной документации рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Возможность полипозиционного и многопроекционного исследования у больного, производимого за экраном при непосредственном контакте с врачом, помогает уточнить топографию патологических образований и оценить функцию органов. При рентгеноскопии определяется отношение патологических тканей к костным образованиям грудной стенки, плевральным оболочкам, легочной ткани или органам средостения. В ряде случаев можно вывести патологическое образование на контур, выявить небольшое скопление жидкости или воздуха в плевральной полости и уточнить их локализацию.
Наряду с этим дается первая качественная оценка функциональной способности органов дыхания: воздухонаполнение респираторных отделов легких, подвижность ребер и динамическая активность такой важной дыхательной мускулатуры, как диафрагма. Изучаются подвижность органов средостения, пульсация крупных сосудов и сердца.
Однако кратковременность исследования вследствие большой лучевой нагрузки, небольшая разрешающая способность в морфологической интерпретации деталей изображения вследствие их нерезкости и малоструктурности, а также отсутствие объективной документации снижают достоинства указанного метода. Этим объясняется значительное уменьшение проведения рентгеноскопии в противотуберкулезных учреждениях. Вместе с тем использование телевизионной аппаратуры, дистанционного управления, видеомагнитной записи предполагает новую качественную оценку рентгеноскопии, повышает эффективность последней в толковании морфологических и функциональных отклонений, а также возможность динамического наблюдения за больными. Поэтому дальнейшее совершенствование рентгеновской аппаратуры, возможно, реабилитирует этот метод рентгенологического исследования, тем более, что при наличии электронно-оптического преобразователя лучевая нагрузка на больного ниже на 30—40%, чем при обычной рентгеноскопии.
При электрорентгенографии (ксерорадиографии) изображение получается на бумаге с помощью электрорентгенографической приставки, подключенной к любому рентгенодиагностическому аппарату. Происходит экспонирование заряженной селеновой пластины рентгеновскими лучами без отсеивающих решеток. При проявлении полученное изображение переносится с селеновой пластины на бумагу и закрепляется в камере парами растворителя (ацетона).
Полученное таким образом изображение структурных элементов имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при анализе электрорентгенограмм, в которых одновременно сочетается информация, содержащаяся на обычном и суперэкспонированном снимках.
Такое сочетание объясняется наличием так называемого краевого эффекта, обусловленного отложением проявляющего вещества на границах уплотнений. Таким образом достигается высокая контрастность отображения контуров каверн, округлых образований (туберкулем), стенок трахеи и крупных бронхов, контура сердца. Получает отображение большое число деталей и очагов различной плотности с подчеркнутостыо их контуров, что создает трудности в дифференциации уплотненных очаговых образований и очагов с перифокальной реакцией или вновь образованных. На электротомограммах хорошо «прорабатываются» слои, проходящие через плоскость средостения. Сосудистый рисунок по своей контрастности имеет вид ангиограмм.
В настоящее время применение электрорентгенографии во фтизиатрии ограничено. Этот способ может быть использован как ориентировочный и как промежуточное исследование при динамическом наблюдении за патологическим процессом в легких.
Совершенствование аппаратуры (прежде всего снижение лучевой нагрузки), улучшение качества селеновых пластин, уменьшение их «утомляемости» и зависимости их качества от атмосферных и температурных условий при хранении, более четкое и равномерное изображение на бумаге, несомненно, расширят область применения электрорентгено- и томографии, в том числе и во фтизиатрии.