Методические рекомендации – диагностика ограниченных форм туберкулеза легких

Методика применения табличной диагностики в группе
«туберкулез — неспецифическая патология»

В таблицах представлены диагностические коэффициенты (ДК) априорных вероятностей заболевания и диапазоны иммунологических показателей с соответствующими диагностическими коэффициентами (ДК), вычисленными по методу Вальда. Иммунологические показатели и ДК распределены в таблицах в порядке убывающей информативности признака. Табличная диагностика проводится путем суммирования ДК априорной вероятности туберкулеза и ДК остальных наиболее информативных признаков, пока не будет достигнут положительный или отрицательный порог принятия решения. При отсутствии признака он может быть пропущен. За порог принимается величина +-9,5, что соответствует 95% вероятности диагноза. Процесс получения иммунологического заключения представлен следующим примером.

Больная 28 лет с округлым образованием легкого. Противотуберкулезные антитела отсутствуют. РБТЛ с туберкулезом 5,5%; ФГА -45,0%; Т-РОК -1200 клеток в 1 мкл крови, а Т-РОК — 800 клеток в 1 мкл, В-РОК — 600 клеток; ИГА — 200 мг/%, ИГГ — 900 мг/%, ИГМ -90 мг/%, комплемент — 40 у.е., лимфоциты — 2500 в 1 мкл, СОЭ — 7 мм, Р-ция Манту пап. 12 мм. Диагностический порог был достигнут при суммировании первых 4-х признаков (ДК априорной вероятности — 3,0; ДК противотуб. антител — 2,0, ДК возраста +7,2; ДК отношений РБТЛ с ФГА в % и РБТЛ с туберкулином в % +4,8, ДК РБТЛ с туберкулином + 3,8). Сумма этих ДК составляет + 10,8, что с вероятностью 95% указывает на наличие специфического процесса.

Оценка других показателей уже не требуется. Диагноз туберкулеза подтвержден операцией.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза
и рака легкого методом капиллярной вискозиметрии

Биофизический метод капиллярной вискозиметрии дает возможность исследовать изменения вязкости эритроцитарной взвеси у больных инфильтративным туберкулезом и раком легкого в интервале температур 34-42ёС.

Механизм изучаемой реакции заключается в том, что в данном температурном интервале наблюдаются фазовые переходы, обусловленные изменениями в белковом либо липидном слоях эритроцитарной мембраны, причем термотропные переходы при инфильтративном туберкулезе и раке легкого имеют существенные отличия.

Реакция состоит из следующих этапов:
1. Приготовление взвеси эритроцитов больного.
2. Измерение вязкости взвеси эритроцитов в интервале температур 34-42ёС.
3. Оценка результатов.
1 этап: Кровь в количестве 0,6-1,5 мл берут из вены в фосфатный буфер V=18 мл, отмывают эритроциты от плазмы в фосфатном буфере, содержащем 0,103 м Na2HPO4 и 0,155 Na2H2PO4, рН — 7,4 без добавления комплексообразующих соединений, троекратным центрифугированием при температуре 2-3ёС при 1500-2000 об/мин. в течение 15 минут.
2 этап: Вискозиметр с сечением капилляра 0,54 мм, длиной 100 мм и высотой столба жидкости h = 20 мм над капилляром, погружают в центрифужную пробирку со взвесью эритроцитов V = 0,3-0,5 мл. Пробирку помещают в ультратермостат типа «Medingen». Измеряют вязкость взвеси эритроцитов в интервале температур 34-42ёС через каждый градус снизу вверх, время инкубации взвеси при каждом значении температуры — 8 мин. Время истечения взвеси измеряют секундомером с точностью до 0,1 сек. Исходящая относительная вязкость взвеси эритроцитов при 34ёС должна быть порядка 4,0 сП (20 сек.) в интервале h=20 мм, Н=50%. Рассчитывают вязкость по формуле:

tх Pх
n = n0 ————-,
t0 Р0

где n0 и n — соответственно вязкость буфера и взвеси в сП.n0 = 1 сП во всем интервале температур 34-42ёС. t0 и tх — время истечения буфера и взвеси (в секундах). Отношение плотностей дает поправку вязкости во втором знаке после запятой, поэтому величинами р0, р можно пренебречь, так как время измеряется с точностью до десятых долей. Ультратермостат поддерживает температуру с точностью до 0,2ёС. Относительная ошибка измерения вязкости составляет 0,4-0,5%.

3 этап: По полученным данным строят график зависимости вязкости взвеси эритроцитов от температуры, по оси абсцисс которого отмечают температуру среды (от 34 до 42ёС), по оси ординат — полученные значения вязкости эритроцитарной взвеси.

В норме фазовый переход в мембранах эритроцитов приходится на 37-38ёС. У больных туберкулезом легких он отмечается при температуре 39ёС, тогда как у больных раком легкого он смещается в область более высоких температур — 40-41ёС.

У больных туберкулезом кривая (Тё) может иметь один или два «пика» вязкости взвеси эритроцитов, а у больных раком легкого регистрируется два «пика», второй из которых приходится на 40-41ёС.

Чувствительность теста при инфильтративном туберкулезе составляет 50%, специфичность — 100%. При раке легкого чувствительность равна 87,9%, специфичность — 100%.

Дифференциальная диагностика ограниченных форм
туберкулеза легких с помощью цитологического
исследования бронхиального содержимого

Особенностью цитологического исследования бронхиального содержимого является количественная оценка клеточных элементов.
Объектами цитологического исследования являются мокрота, жидкость бронхиального лаважа, мазки со слизистой бронхов и аспират, извлеченный при катетер-биопсии. При большом содержании слизи в мокроте рекомендуется методика накопления с использованием террилитина. К 3 мл мокроты добавляют 200 ПЕ террилитина, растворенного в 3 мл физиораствора. После 10 мин. встряхивания, 10 мин. центрифугирования при 15 тыс. об. в мин. приготовленные из осадка мазки фиксируются и окрашиваются по обычной методике гематоксилинэозином и по Романовскому 2 Гимзе, а в случае подозрения на туберкулез и по Цилю-Нильсену.

При отсутствии в исследуемом материале микобактерий, раковых клеток и элементов туберкулезной гранулемы производится количественная оценка следующих клеточных элементов: неизмененный эпителий, макрофаги, нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты, эозинофилы, моноциты, эритроциты, эпителий в состоянии метоплазии. Информативность цитологических признаков различия при диагностике туберкулеза, рака и неспецифического воспаления легких зависит от характера исследуемого материала (смотрите: Таблица 6).

Цитологическое заключение на основании диагностических таблиц осуществляется по той же методике, что и при выработке иммунологического заключения. При этом порог принятия решения составляет +-13.

Разработанная методика количественной оценки клеточных элементов бронхиального содержимого повысила информативность цитологического метода по сравнению с обнаружением патогномичных клеток при туберкулезе и раке легких на 62,8% (до 89,5%) и на 22,9% (до 82,2%) соответственно, а также позволило обосновать достоверное цитологическое заключение у 68,4% больных пневмонией.

Дифференциальная диагностика реактивации специфического
процесса и пневмонии у больных с остаточными
изменениями после перенесенного туберкулеза

Особый интерес для учреждений противотуберкулезной сети представляет дифференциальная диагностика пневмонии, возникшей в зоне остаточных изменений после перенесенного туберкулеза, и реактивации специфического процесса. Распознавание характера процесса затрудняет большое сходство клинико-рентгенологических проявлений, что приводит к несвоевременному назначению адекватного лечения.

Разработанная диагностическая таблица с использованием математического анализа по Кульбаку позволяет повысить достоверность диагностики до 79%. Методика использования таблиц стандартным путем суммирования диагностических коэффициентов. Порог принятия решения +- 10 (смотрите: Таблица 7).

Дополнительные рентгенологические методики, рекомендуемые
для диагностики ограниченных форм туберкулеза легких

Среди методов дифференциальной диагностики ограниченных моно- и бисегментарных поражений клиника предъявляет высокие требования к рентгенологическому исследованию, накладывает высокую ответственность за правильность диагностического заключения рентгенолога. Вместе с тем известно, что применение общепринятых в рентгенопульмонологии методик рентгенологического исследования не в состоянии ответить на поставленные вопросы.

С целью повышения своевременного распознавания и проведения отличительной диагностики ограниченных поражений легких, кроме общепринятых рутинных рентгенологических методик, нами рекомендуются дополнительные лучевые методики, включающие: фильтрацию рентгеновского излучения с помощью танталового фильтра, функциональную экспираторную пробу Вальсальва, селективную бронхографию с бронхотомографией.

Страницы:
1 2 3 4

Поделитесь статьей:

Другие статьи раздела "Методы диагностики туберкулеза"

Внимание!
Все материалы предоставлены в ознакомительных целях и не являются основанием для самолечения.
При первых признаках туберкулеза немедленно обратитесь к врачу для назначения лечения и контроля дальнейшего течения болезни.