Повышение качества рентгеновского изображения
с помощью танталового фильтра
Одним из основных требований, предъявляемых к рентгенограммам легких, как известно, является детализация выявленных изменений, позволяющая приблизить рентгеновское отображение к морфологическому субстрату. Для достижения этого используют различные технические решения: острофокусные трубки, специальные усиливающие экраны, высококачественные отсеивающие решетки, рентгенограммы с прямым увеличением изображения и т.д., а также фильтры с более высоким порядковым номером, чем повсеместно применяемые в рентгеновских трубках фильтры из алюминия.
Известно, что применение фильтров с более высоким, чем алюминий, порядковым номером, в частности из меди и латуни, повышает качество рентгеновского изображения отдельных деталей легких как в норме, так и при патологических состояниях, которые либо совсем не видны на рентгенограммах легких, выполненных с алюминиевыми фильтрами, либо наличие их можно только заподозрить.
Преимущество фильтров из латуни и меди, при небольшой разнице их порядковых номеров с алюминием, позволило нам предположить дальнейшие возможности повышения качества изображения путем использования фильтров из металлов, имеющих более высокий порядковый номер в таблице Менделеева.
В результате проведенных экспериментальных исследований нами апробированы элементы с высоким порядковым номером: цирконий (п.н. 40), ниобий (п.н. 41), гафний (п.н. 72) и тантал (п.н. 73), в результате чего мы рекомендуем использовать для повышения качества рентгеновского изображения фильтр из тантала. Однако, учитывая, что при применении тяжелых фильтров, в случаях использования жестких лучей (выше 100 кв) возникает характеристическое излучение, всегда более мягкое, чем первичное. Для отфильтрования длинноволновых лучей необходимо сохранять установленный в трубке фильтр из алюминия.
Танталовый фильтр представляет собой фольгу толщиной 10 микрон размером 4,5х4,5 см, приклеенную к алюминиевому фильтру на уровне выхода рентгеновского пучка из трубки. Рентгенограммы производят на тех же режимах, которые применяют при алюминиевых фильтрах. Рекомендуется наряду с обзорными рентгенограммами во фронтальной и сагиттальной плоскостях производить парциальные и прицельные рентгенограммы в атпичных (оптимальных) положениях больного.
Показанием к применению танталового фильтра при ограниченных поражениях легких являются очаговые формирования, шаровидные и неправильной формы образования и полости. Так, у больных с очаговыми формированиями применение танталового фильтра обладает высокой разрешающей способностью в выявлении мелких и малоконтрастных деталей, что дает возможность диагностировать мелкие очаги экссудативного типа и уточнить состояние межуточной ткани перибронхиально-периваскулярного и перилобулярно-долькового характера. При наличии фокусных образований шаровидной и неправильной формы танталовые фильтры улучшают выявляемость контуров, позволяют детализировать структуру и получать дополнительные сведения о состоянии сопричастной ткани. При наличии полостей использование танталовых фильтров детализирует структуру стенки и состояние внутренних и наружных контуров ее.
Таким образом, применение танталового фильтра позволяет выявить дополнительную информацию, способствующую установлению морфологического субстрата патологического процесса.
Дыхательная экспираторная функциональная проба
в дифференциальной диагностике ограниченных
поражений легких
Следующей лучевой методикой, рекомендуемой с целью повышения диагностических и дифференциально-диагностических возможностей рентгеновского исследования, является рентгенофункциональная экспираторная проба Вальсальва.
«Классическая» методика пробы заключается в попытке после глубокого вдоха произвести выдох без раскрытия голосовой щели, что влечет за собой повышение внутригрудного давления с уменьшением объема циркулирующей крови и соответственно изменяет скиалогическую картину органов грудной полости.
Проведение пробы у клинически здоровых лиц без признаков поражения бронхолегочной системы влечет за собой видимое истончение калибра сосудов в тангенциальном и ортоградном отображении. При этом степень уменьшения калибра сосудов нарастает к периферии: если ширина сосудов ядерной зоны легкого уменьшается в 1,5-2 раза, то в кортикальном слое часть мелких сосудов вообще перестает получать отображение, что обусловливает на рентгенограммах расширение пристеночной полосы повышенной прозрачности легочной паренхимы до 1,8-2,2 см вместо 1,0-1,5 см. Одновременно отображение сосудов в условиях пробы Вальсальва становится более четким.
У больных с патологическими изменениями в легких сопоставление рентгенограммы, произведенной в условиях пробы с таковой, произведенной стандартно на фазе максимального задержания вдоха, дает ряд дополнительных сведений для проведения отличительной диагностики заболеваний легких.
Больному перед производством теста следует разъяснить технику его выполнения и провести предварительную тренировку с максимальным напряжением всей мускулатуры, осуществляющей выдох.
Показаниями для производства пробы являются все случаи затруднительной диагностики локальных поражений легких и, в первую очередь, дифференциация воспалительных процессов от невоспалительных.
При изучении скиалогических проявлений, возникающих в условиях экспираторной пробы, следует оценивать изменения, возникающие как со стороны основного патологического фокуса, так и со стороны окружающей респираторной и межуточной ткани.
При оценке состояния основного фокуса следует сопоставить его величину и форму (изменение или сохранение), резкость контуров (наступающее изменение или стабильность), характер структуры. При изучении состояния межуточной ткани следует регистрировать резкость контуров легочного рисунка, рарефикацию его, истончение и редукцию мелких сосудистых ветвей.
При воспалительных процессах (специфического и неспецифического характера), проявляющихся округлыми или неправильной формы фокусами уплотнения, при проведении пробы Вальсальва отмечается изменение конфигурации фокуса с некоторым уменьшением размеров, появляется большая четкость его контуров; возможно изменение структуры патологического образования. Наступающее истончение и рарефикация избыточных элементов легочного рисунка в сопричастных с инфильтративным фокусом отделах легкого позволяет отличить воспалительный характер изменений в межуточной ткани от фиброзной ее перестройки.
Степень выраженности вышеописанных изменений при туберкулезных инфильтратах и при неспецифических поражениях различна. Так, при острых пневмониях, при которых диаметр легочных сосудов представляется резко расширенным, в том числе сегментарных сосудов до 1,5-2 раз, а отображение сосудов «смазанным» — в условиях экспираторного напряжения редукция этих патологических изменений отчетливо более выражена, чем при специфических поражениях. При этом изменения касаются, главным образом, сосудов III, IV, V порядка и зон васкуляризируемой ими ткани. Прозрачность легочной ткани, как в месте непосредственного поражения, так и в окружности патологического фокуса, существенно повышается за счет уменьшения периваскулярного отека.
У больных периферическим раком и участками карнификации скиалогическая картина на экспираторной пробе, как правило, не претерпевает изменений. Исключения составляют лишь случаи параканкрозной пневмонической реакции, при которых в условиях пробы удается зарегистрировать большую четкость контуров, которая была нивелирована воспалительными изменениями.
У больных с полостными образованиями специфической природы экспираторная проба дает возможность выявить анатомический субстрат стенки каверны и установить либо преобладание элементов воспаления в ней (уменьшение размера полости, изменение ее конфигурации, истончение стенок, большая четкость их), либо ригидный характер полостей при преимущественно фиброзном характере стенки.
Не возникает изменений на пробе Вальсальва при распадающемся периферическом раке.
У больных абсцессами легкого дыхательная функциональная проба регистрирует изменение величины, формы и контуров полости, а также изменение легочного рисунка в окружающей легочной паренхиме,степень выраженности которых представляется большей, чем при специфическом деструктивном туберкулезе.
Существенную диагностическую помощь оказывает дыхательная экспираторная проба в оценке ограниченных очаговых формирований легких. Так, стабильность размеров, конфигурации и очертаний очагов дает основание трактовать специфические изменения как продуктивные и, наоборот, — изменение конфигурации величины и большая четкость контуров очагов позволяет установить экссудативный характер их. Аналогичного характера динамика в условиях пробы со стороны межуточной ткани в зоне локализации очаговых изменений позволяет отдифференцировать воспалительный характер от фиброзной трансформации соединительной ткани легкого. Это дает возможность определить тактику ведения больных путем большей объективации контроля за противотуберкулезным лечением.
Большую практическую значимость имеет проба Вальсальва для определения необратимости остаточных постпневмонических изменений и контроля за противовоспалительной терапией.
И, наконец, дыхательная проба имеет решающее значение при трудностях в распознавании анатомического субстрата очаговоподобных образований, которые на рентгенограммах в условиях статики с равной степенью вероятности могут быть расценены как специфические очаги и как отображение тангенциального сечения сосудов. Так, на высоте пробы Вальсальва очаговоподобные образования, обусловленные сосудами, меняют свою скиалогическую характеристику, тогда как очаговые формирования ее сохраняют.
Экспираторная проба является высокоэффективным методом в диагностике и дифференциальной диагностике локальных процессов в легких. Методика проста, легко доступна в практическом применении и экономически эффективна.