Кассификация диссеминированного туберкулеза легких объединяет диссеминации различного генеза: лимфогенные, гематогенные, бронхогенные.
Гематогенный и лимфогематогенный туберкулез по своему генезу занимают промежуточное положение между первичным и вторичным туберкулезом, часто возникая из различных очагов первичного комплекса. Для появления гематогенной диссеминации туберкулеза недостаточно попадания микобактерий туберкулеза в кровеносное русло, необходима еще сенсибилизация сосудистой стенки и всего организма. При острой гематогенной диссеминации, при милиарном туберкулезе наиболее распространенными являются продуктивные бугорки. Важное значение имеют и состояние возбудителя, появление различных форм его персистирования. Специфическая химиотерапия способствует быстрому рассасыванию воспалительных очагов, при этом на месте бугорков формируются звездчатые соединительные рубчики или незначительно утолщается строма легкого.
Хронические формы диссеминированного туберкулеза чаще встречаются у взрослых, и диссеминация имеет обычно лимфогематогенный характер. В генезе этих форм может быть туберкулезное поражение лимфатических узлов, из которых по лимфатическим путям ретроградно происходит рассеивание инфекции с последующим прорывом в сосудистое русло и формированием очагов в легких. Эти формы обычно ограничиваются поражением легочной ткани, хотя возможны и гематогенные отсевы в другие органы. Очаги, как правило, имеют продуктивный характер, локализуются преимущественно в верхушечных сегментах легкого, характеризуются значительным уменьшением диссеминации в нижних отделах легких.
Очаги диссеминации обычно полиморфны: одни из них инкапсулированы, другие отличаются отсутствием хорошо выраженной капсулы, что свидетельствует о волнообразном течении процесса. Очаги локализуются по ходу утолщенной соединительнотканной стромы легкого, в периваскулярной или перибронхиальной ткани. Некоторые из них располагаются непосредственно в стенке кровеносных сосудов. Вокруг очагов обычно развивается эмфизема. В поздние фазы процесса развивается интерстициальный сетчатый склероз, особенно выраженный в верхних отделах легкого. В последних наряду с поражением интерстициальной ткани наблюдается образование массивных фиброзных рубцов на месте бывших туберкулезных очагов. В легочной ткани на фоне эмфиземы и фиброзных изменений могут быть инкапсулированные казеозные очаги, четко отграниченные от окружающей ткани, как показано на рисунке.
Гематогенно-диссеминированный туберкулез
Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких может осложняться формированием своеобразных каверн округлой формы, располагающихся в симметричных отделах легких, — «штампованные» каверны. Они отличаются тонкими стенками со слабовыраженным фиброзом, внутренняя поверхность их обычно очищена от казеозно-некротических масс, слой специфических грануляций неширокий, пронизан кровеносными и лимфатическими сосудами. При возникновении каверн в патологический процесс вовлекаются бронхи, и туберкулез может осложняться бронхогенной диссеминацией.
При развитии бронхогенного туберкулеза, локализующегося главным образом в нижних отделах легких, могут образоваться сливные очаги бронхолобулярной пневмонии. В последующем эти очаги распадаются и образуются острые бронхогенные каверны.