Инфильтративный туберкулез легких

Кольцевидная тень

Наиболее частыми причинами появления в легочном поле кольцевидной тени являются: При абсцессе легкого на рентгенограмме видна четко очерченная полость, в которой содержатся газ и жидкость (гной). Внутри полости хорошо заметен горизонтальный уровень жидкости. В острой стадии заболевания стенки полости толстые; вокруг нее можно видеть воспалительную инфильтрацию легочной ткани (рис. 15-а). При хроническом течении заболевания стенки полости истончаются, а инфильтрация окружающей легочной ткани уменьшается (рис. 15-б). В клинической практике встречаются также случаи, когда в легком на фоне значительной воспалительной инфильтрации образуется несколько сравнительно небольших по размерам полостей (абсцедирующая пневмония) (рис. 15-в).

Infiltratsiya-15Рис. 15. Схематическое изображение рентгенологических изменений при абсцессе легкого (а — острая и б — хроническая стадии) и в — при абсцедирующей пневмонии Туберкулезные каверны чаще имеют неправильную округлую форму, неровные контуры и толстые стенки. Реже (при гематогенно-диссеминированном туберкулезе) встречаются тонкостенные (так называемые «штампованные») каверны правильной формы (рис. 16-в). В обоих случаях характерно отсутствие или крайне незначительное количество жидкого секрета в каверне. В окружающем каверну легочном поле и в отдаленных участках легких, как правило, обнаруживаются множественные туберкулезные очаги в виде разной величины и интенсивности очаговых теней с нерезкими очертаниями. Чрезвычайно характерно для туберкулезной каверны наличие отводящей «бронхиальной дорожки», идущей к корню легкого.

Инфильтрация легкихРис. 16. Рентгенограмма легких с кольцевидной тенью, обусловленной туберкулезной каверной Периферический рак легкого на рентгенограммах чаще выглядит в виде округлой тени (см. выше). Кольцевидная тень в легком образуется при распаде раковой опухоли и отделения некротических масс через бронх (рис. 17). В этих случаях полость имеет, как правило, толстые стенки и неровный внутренний контур. Нередко от опухоли к корню легкого тянется «сосудистая» дорожка, но в окружающей легочной ткани очаговые образования отсутствуют. Очень характерно увеличение лимфатических узлов в корне легкого за счет их метастатического поражения. Относительно редко встречается одиночная воздушная киста легкого. Она отличается тонкими ровными стенками и отсутствием в ней жидкого содержимого, а также изменений в корне легкого и в окружающей полость легочной ткани.

Инфильтрация легких
Рис. 17. Схема типичных рентгенологических изменений при периферическом раке легкого с распадом.

Тотальное и субтотальное затемнение легочной ткани

Одностороннее тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может встретиться при двух локализациях патологического процесса — в плевральной полости и в легком. В первом случае причиной затемнения являются:
При внутрилегочной локализации процесса тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может быть вызвано: Таким образом, причинами тотального и субтотального затемнения легочного поля является сравнительно небольшой круг заболеваний, разграничение которых обычно не представляет больших трудностей.

Дифференциальный диагноз основывается на следующих рентгенологических признаках:
Смещение средостения. У здорового человека в прямой проекции правый контур сердца располагается на 1,5–2,0 см кнаружи от края позвоночника, а в верхней части срединной тени — по правому краю позвоночника. Максимально выступающий участок левого контура средостения, образованного левым желудочком, локализуется на 1,0–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 18).

Инфильтрация легких
Рис. 18. Нормальное расположение органов средостения.
Объяснение в тексте

При тотальном или субтотальном затемнении легочного поля тень средостения смещается в сторону поражения при: Смещение срединной тени в сторону, противоположную затемнению, наблюдается при:
1) массивном плевральном выпоте
2) диафрагмальной грыже с пенетрацией кишечника и желудка в плевральную полость.

Массивное воспаление легкого (тотальная пневмония, гангрена легкого) не сопровождается смещением органов средостения. Размеры пораженной половины грудной клетки изменяются у всех больных с тотальным и субтотальным затемнением легочного поля (за исключением пациентов с массивным воспалением легочной ткани) при: ателектазе, циррозе легкого и фибротораксе они уменьшаются (рис. 19), а при наличии жидкости в полости плевры — увеличиваются (рис. 20).

Характер затемнения легочного поля и структура тени также имеют важное диагностическое значение. Тотальное и субтотальное затемнение однородно при:
1) плевральном выпоте
2) ателектазе легкого, вызванном закупоркой главного бронха.

В остальных случаях (цирроз легкого, массивные шварты, фиброторакс, тотальная пневмония, диафрагмальная грыжа) структура тени обычно неоднородна. На рис. 19–21 приведены примеры тотального и субтотального затемнения легочного поля различного происхождения.

Инфильтрация легких

Рис. 19. Рентгенограмма легких больного с левосторонним посттравматическим фибротораксом. Заметно значительное уменьшение размеров левой половины грудной клетки и признаки плевральных спаек в левом легочном поле.

Инфильтрация легких

Рис. 20. Рентгенограмма легких при правостороннем экссудативном плеврите. Заметно небольшое увеличение размеров правой половины грудной клетки и смещение средостения влево.

Инфильтрация легких

Рис. 21. Рентгенограмма легких больного с массивной (тотальной) пневмонией. Заметно тотальное затемнение левого легочного поля, имеющее неоднородный характер. Размеры пораженной половины грудной клетки не изменены, смещение средостения отсутствует.

Ограниченное затемнение легочного поля

Ограниченное затемнение легочного поля — один из наиболее часто встречающихся рентгенологических симптомов при заболеваниях органов дыхания. Причинами этого рентгенологического синдрома являются следующие патологические процессы.

Разграничение этих патологических состояний нередко является сложной диагностической задачей, для решения которой следует учитывать положение, форму и размеры тени и поражений доли или сегмента, интенсивность, структуру, контуры, смещаемость тени и другие признаки.

Воспалительный инфильтрат легочной ткани при острых бактериальных или вирусных пневмониях различного генеза, инфильтративном туберкулезе легкого и других заболеваниях характеризуется неправильной формой, неровными и нечеткими контурами затемнения, как бы переходящего в окружающую легочную ткань. На фоне такого затемнения, как правило, заметны участки просветления в виде ветвящихся полосок — просветов бронхов, заполненных воздухом (рис. 22).

Инфильтрация легкихРис. 22. Ограниченное затемнение легочного поля при правосторонней пневмонии:
а — прямая проекция,
б — правая боковая проекция
Ограниченные ателектазы, обусловленные закупоркой бронха опухолью или инородным телом, дают обычно интенсивную гомогенную тень, соответствующую проекции пораженной доли или сегмента. Последние обычно уменьшены в размерах. Нередко при ателектазах можно заметить также смещение корня легкого к участку ограниченного затемнения. Следует, однако, помнить, что обтурация бронха и ателектатическое спадение части легкого может быть неполным, что отражается на интенсивности и структуре тени (рис. 23 — 25).

Инфильтрация легких

Рис. 23. Ограниченное затемнение легочного поля при ателектазе верхней доли.

Инфильтрация легких

Рис. 24. Частичный ателектаз верхней доли у больного с бронхогенным раком левого легкого (наблюдение Г. Р. Рубинштейна). Заметно смещение средостения влево.

Инфильтрация легких

Рис. 25. Рентгенограмма при полном ателектазе, развившемся у больного с раком правого главного бронха (наблюдение Г. Р. Рубинштейна). Заметно интенсивное гомогенное затемнение, уменьшение размеров правого легочного поля, смещение средостения и трахеи в сторону поражения.

Инфильтрация легкихРис. 26. Рентгенограмма легких больного с центральным раком правого легкого:
а — прямая проекция,
б — правая боковая проекция.
Опухоль крупного бронха без развития ателектаза на рентгенограммах представлена обычно интенсивным гомогенным затемнением, имеющим неровные контуры и расположенным чаще в прикорневой зоне. Нередко в корнях легких обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы, что связано с метастазами опухоли в парабронхиальные лимфатические узлы и лимфоузлы средостения (рис. 26).

Наконец, при ограниченном плевральном выпоте на рентгенограммах определяется однородное интенсивное затемнение, которое прилежит к наружному краю грудной клетки и к диафрагме. Верхняя граница затемнения чаще располагается косо сверху вниз и снаружи кнутри (рис. 27). При перемене положения тела затемнение и его верхняя граница меняют свою форму и расположение в связи с перемещением жидкости.

Инфильтрация легких

Рис. 27. Ограниченное затемнение левого легочного поля при умеренном количестве жидкости в плевральной полости.

Заметно интенсивное затемнение нижнего легочного поля слева, небольшое увеличение размеров левой половины грудной клетки. Смещение средостения отсутствует.
При осумкованных плевритах граница тени жидкости становится более резкой и выпуклой кверху. При междолевых плевритах однородное ограниченное затемнение имеет часто удлиненную форму, четкие, ровные, выпуклые границы и совпадает с ходом междолевой щели (рис. 28).

Инфильтрация легких

Рис. 28. Ограниченное затемнение легочного поля при осумкованном плеврите справа.

Инфарктные пневмонии в типичных случаях сопровождаются появлением на рентгеногаммах вытянутой тени в виде треугольника, вершина которого направлена к корню (рис. 29).

Приведенные рентгенологические признаки далеко не всегда позволяют надежно дифференцировать основные патологические процессы, сопровождающиеся появлением на рентгенограммах ограниченного затемнения легочных полей. В этих случаях полезными оказываются повторные рентгенологические исследования. Быстрое, в течение нескольких дней, увеличение размеров и интенсивности ограниченного затемнения характерно для острых бактериальных и вирусных пневмоний, а также для заболеваний, сопровождающихся накоплением жидкости в плевральной полости. Наоборот, инфильтративный рак легкого с перибронхиальным ростом, некоторые формы инфильтративного туберкулеза с продуктивным течением отличаются сравнительно медленной динамикой рентгенологической картины. Ограниченное затемнение, обусловленное наличием массивных плевральных шварт, фибротораксом, циррозом легкого в течение длительного времени (недели, месяцы) сохраняется стабильным.

Инфильтрация легких

Рис. 29. Рентгенограмма легких в прямой проекции при инфаркте легкого (наблюдение Л. С. Розенштрауха с соавт.)

Диффузные диссеминации

Легочная диффузная диссеминация — это множественные распространенные очаговые затемнения и/или увеличение объема интерстициальной ткани легкого. Легочную диссеминацию могут вызывать более 150 заболеваний различного генеза, которые объединяет прежде всего рентгенологическая картина диффузного поражения обоих легких и сходные пути формирования патологического процесса, начиная с альтернативно-продуктивной реакции альвеолярных перегородок (альвеолит, образование гранулем), васкулита или интерстициального отека и кончая продуктивно-склеротическими изменениями в строме легких.

В зависимости от размеров очагов различают 4 типа диссеминации.
В зависимости от преобладания очаговых или интерстициальных изменений в легких различают:
Очаговые (узелковые, нодулярные) диссеминированные поражения легких с преобладанием на рентгенограммах теней множественных очагов (узелков) в обоих легких.
Сетчатый (ретикулярный) тип диффузного поражения легких, который преимущественно выражается сетчатостью (ячеистостью) легочного рисунка.
Смешанный (сетчато-очаговый, или ретикуло-нодулярный) тип диффузного поражения легких, для которых характерно появление на рентгенограммах сочетание сетчатой перестройки интерстициальной ткани и множественных очаговых теней в легких.
Сотовое легкое («end-stage lung») с полной дезорганизацией легочной структуры, когда легочная ткань пронизана грубыми фиброзными тяжами, имеются участки уплотнения, плевральные наложения, спайки, множественные дольковые вздутия и мелкие полости.

Таблица 1.

Infiltratsiya-30

В таблице 1, заимствованной из монографии Л. Д. Линденбратена и Л. Б. Наумова, представлены важнейшие заболевания, вызывающие диффузную диссеминацию легких.

Разграничению этих заболеваний помогает как сопоставление рентгенологических и клинических данных, так и детальный анализ дополнительных симптомов. Так, интерпретация рентгенологической картины диссеминированных диффузных поражений легких существенно облегчается при установленном клиническом диагнозе основного заболевания: злокачественной опухоли различной локализации, туберкулеза, пороков сердца, ИБС или других заболеваний сердца с признаками левожелудочковой сердечной недостаточности, болезней соединительной ткани, вирусных инфекций (грипп, коклюш, корь) и т. п.

В этих случаях генез диффузного поражения легких обычно не вызывает сомнений. В то же время во многих случаях для установления правильного диагноза требуется детальный анализ всей рентгенологической картины в сопоставлении с клиническими проявлениями болезни и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования. Для острого милиарного туберкулеза характерно густое и равномерное обсеменение обоих легочных полей однотипными и четко очерченными мелкими очагами (рис. 30).

Эта типичная рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких выявляется на рентгенограммах не ранее, чем через 8–20 дней от острого начала болезни. В острейшей стадии заболевания можно наблюдать лишь равномерное слабое понижение прозрачности легочных полей и незначительное усиление легочного рисунка.

Страницы:
1 2 3

Поделитесь статьей:

Другие статьи раздела "Клинические формы туберкулёза"

Внимание!
Все материалы предоставлены в ознакомительных целях и не являются основанием для самолечения.
При первых признаках туберкулеза немедленно обратитесь к врачу для назначения лечения и контроля дальнейшего течения болезни.