Выявление больных туберкулезом среди населения

Целью дообследования являются определение характера выявленных при флюорографии отклонений от нормы и в случае подтверждения наличия патологического процесса установление окончательного диагноза в оптимально короткие сроки. Дообследование может состоять из двух этапов: первый — в рентгенофлюорогра-фическом отделении и второй — в специализированном учреждении, в котором можно уточнить диагноз при использовании широкого комплекса современных методов.

Рентгенологическое дообследование начинают с рентгенографии, в показанных случаях проводят томографию, бронхографию и др. Лица, у которых при дообследовании во флюорографических отделениях (кабинетах) заподозрен туберкулез легких, направляются для детального обследования в противотуберкулезный диспансер по месту жительства. Дообследование с использованием рентгеновских и клинических методов в сельской местности осуществляют в районном противотуберкулезном диспансере или в туберкулезном кабинете районной больницы.

Число заболевших туберкулезом

Число заболевших туберкулезом — это сумма больных, выявленных при профилактических осмотрах и обратившихся в лечебное учреждение с жалобами в связи с появившимися у них симптомами заболевания.
Д.3. Ворохов в 1967 году указывает, что повторные ежегодные сплошные флюорографические обследования позволяют выявить истинную заболеваемость туберкулезом. В то же время при неудовлетворительно поставленной работе по выявлению туберкулеза легких среди населения накапливается группа больных, длительное время неизвестных органам здравоохранения. К аналогичному выводу приходят и другие авторы.
Вследствие того, что сплошные флюорографические обследования на территориях проводятся обычно не ежегодно, а лишь по специальной программе, среди больных туберкулезом, выявленных при флюорографическом обследовании, имеются лица с различными сроками заболевания, чаще всего протекающего малосимптомно или бессимптомно. У некоторых из них из-за наступившего самоизлечения процесс потерял черты активности.

Как указывают Е.А. Гинзбург и П.И. Жукова (1971), только при высоком качестве диагностики показатели заболеваемости объективно характеризуют численность впервые выявленных больных. Областные противотуберкулезные диспансеры в современных условиях должны обеспечить высокое качество диагностики в самых отдаленных районах. Выполнению этой задачи способствует введение централизованного контроля за правильностью диагностики у вновь выявленных больных. Следует подчеркнуть, что нельзя смешивать два понятия — «централизованная диагностика» и «централизованный контроль за правильностью диагностики».

Вторым, не менее важным показателем, позволяющим оценить результативность флюорографии, является своевременность обнаружения туберкулеза легких. Д.3. Ворохов отмечал, что в результате проведения 4 сплошных ежегодных обследований удельный вес запущенных процессов уменьшился с 15,6 до 0,8%.
Аналогичные данные приводит М.И. Васильев (1971): после 3 таких осмотров удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза снизился почти в 5 раз (с 9,3 до 1,9%). А. Кршивинка и соавт. в 1975 году показали, что при осуществлении всех мероприятий по борьбе с туберкулезом, в том числе и сплошных флюорографических осмотров с интервалом в 3 года, темп снижения заболеваемости составил 9,4% в год, а заболеваемость бациллярным туберкулезом снизилась с 142 в 1961 г. до 52,0 в 1972 г.; с 1972 г. хронические формы туберкулеза в г. Колин не выявлялись — в этом городе был развернут комплекс противотуберкулезных мероприятий и в первую очередь сплошное флюорографическое обследование.

Однако указанные исследования проведены на ограниченной территории с небольшим числом жителей — 50 ООО. Между тем целесообразно проанализировать факторы, влияющие на эффективность осмотров в масштабе страны (зависимость частоты фиброзно-кавернозного туберкулеза от охвата осмотрами населения, а также взаимосвязь охвата осмотрами и удельного веса впервые выявленных при профилактических осмотрах больных). Полученные данные позволят оценить рентабельность использования флюорографической техники в настоящее время, а также наметить пути повышения эффективности массовых осмотров с целью обнаружения туберкулеза (рациональность отбора лиц с подозрением на неспецифические заболевания органов грудной клетки в зависимости от распространенности туберкулезной инфекции). Результативность осмотров в значительной мере определяет величину одного из основных показателей распространенности туберкулеза — заболеваемости.
Так, в США вследствие нерентабельности все департаменты здравоохранения прекращают массовые флюорографические обследования населения в связи с высокой стоимостью выявления каждого нового случая заболевания активным туберкулезом.

Однако независимо от того, проводится ли флюорографическое обследование в виде сплошного массового осмотра или обследуются только контингента повышенного риска заболевания туберкулезом, оценка метода производится по числу вновь выявленных больных.

Из факторов, влияющих на эффективность флюорографических осмотров, в первую очередь следует считать охват подлежащего обследованию населения. М.И. Васильев в 1971 году подробно проанализировал аспекты привлечения к осмотрам населения и показал, что 44,7% населения охотно взаимодействует с медицинскими работниками и приходит на осмотры при первом приглашении. Вторую группу составляют неосмотренные лица, которые уклоняются от обследования даже в тех случаях, когда флюорограф очень длительное время работает в населенном пункте (3 раза и более в год), а люди очень настойчиво привлекаются к осмотрам. Размер этой группы варьирует в пределах 24,8—38,9%. Промежуточное положение занимает 18—22% населения, для которых необходимо флюорографическую технику помещать вблизи от места жительства, либо проводить повторную работу в том же населенном пункте.

Следовательно, если из года в год осматриваются одни и те же контингенты, охотно кооперирующие с медиками, то число выявленных больных будет систематически уменьшаться и эффективность флюорографических осмотров будет очень низкой. Основным показателем оценки результативности обследования является число неосмотренных лиц, которые могут быть учтены только при наличии картотеки на все население.

Флюорографический метод применяется также для отбора лиц с подозрением не только на туберкулез, но и неспецифические заболевания легких. При этом отношение числа больных со всеми формами туберкулеза, выявленных при данном осмотре, к числу больных неспецифическими заболеваниями легких в 1975 г. составило 1:25. По данным Ленинградской противотуберкулезной организации, на 1000 обследованных флюорографическим методом выявляются 11,9 лиц с неспецифическими заболеваниями легких.

Таким образом, в связи со значительным снижением показателей распространенности туберкулеза рентабельное использование флюорографической техники может быть обеспечено выявлением лиц с подозрением на туберкулез с остаточными изменениями в легких, т. е. групп повышенного риска заболевания туберкулезом, а также неспецифическими заболеваниями легких.

Многие исследователи предлагают отказаться от проведения сплошных флюорографических осмотров и перейти к обследованию населения с повышенным риском заболевания туберкулезом. Эффективность раннего выявления туберкулеза определяется рядом факторов, ритмичностью, качеством флюорографической пленки и др. Наряду с выявлением больных туберкулезом очень важное значение имеет выявление лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, поскольку своевременно проведенные среди них мероприятия в значительной мере уменьшают риск такого заболевания у лиц из «рентгенположительных» и других угрожаемых групп.

Среди детей раннее выявление туберкулеза проводится повторным определением чувствительности к туберкулину, при этом выявляются лица с первичным инфицированием (вираж туберкулиновой пробы), а также с гиперергическими реакциями. В условиях широкого применения вакцинации БЦЖ трудности дифференциации поствакцинной и инфекционной аллергии в значительной мере осложняют диагностику виража. Тем не менее изучение туберкулиновых реакций в динамике при ежегодном применении туберкулиновых проб, учет времени вакцинации и ревакцинации, а также клинических данных позволяют обнаружить вираж.

Исследование мокроты или другого материала на микобактерии туберкулеза и в настоящее время сохраняет свое значение в диагностике туберкулеза и выявлении наиболее эпидемиологически опасных его форм. Выявляемость микобактерии зависит в первую очередь от характера туберкулезного процесса в легких и наличия или отсутствия деструктивных изменений. Не меньшее значение имеют метод исследования (бактериоскопия или посев), число проведенных исследований и соблюдение всех технических требований (особенно применительно к методу посева). Посев на питательные среды позволяет обнаружить микобактерии у больных с начальными проявлениями распада, а также у больных без деструктивных изменений. Бактериологические исследования имеют не только диагностическое, но и эпидемиологическое значение, так как позволяют дать количественную оценку резервуара инфекции, т.е. численности больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, а также выявить взаимосвязь туберкулеза животных и человека на ряде территорий.

В отечественной фтизиатрии постоянно разрабатываются диагностические методы, позволяющие диагностировать туберкулез на ранних этапах, т.е. так называемые ранние и малые формы туберкулеза не только у детей, но и у взрослых (Г.Р. Рубинштейн, Б.М. Хмельницкий, Ф.А. Михайлов, И.Е. Кочнова, Е.Б. Меве). В связи с этим особо нужно отметить учение об инфильтративном туберкулезе, основоположниками которого в нашей стране являются Г.Р. Рубинштейн и Б.М. Хмельницкий. Большое внимание на протяжении длительного времени уделялось очаговому туберкулезу легких как начальной форме туберкулеза (Г.Р. Рубинштейн, И.Е. Кочнова, Б.М. Хмельницкий, И.И. Берлин, А.Е. Рабухин), а также исходу других более распространенных процессов (В.Л. Эйнис, М.И. Ойфебах). В связи с широким проведением флюорографических обследований населения и выявлением лиц с рентгенологически определяемыми очаговыми изменениями в легких особую актуальность приобретает определение активности туберкулезных изменений.

Взятие на диспансерный учет, а следовательно, и численность контингентов больных туберкулезом, ее динамика находятся в прямой зависимости от того, как определяется выявленный «случай» заболевания туберкулезом, подлежащий регистрации.

В соответствии с методическими указаниями по группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными учреждениями, больными активными формами внутригрудного туберкулеза считаются лица с наличием клинико-рентгенологических признаков заболевания и требующие проведения лечебных мероприятий.

Больные активным туберкулезом не представляют собой однородной группы. Среди них в первую очередь нужно выделить лиц, у которых диагноз подтвержден выявлением микобактерии туберкулеза методом микроскопии или посева. У большинства больных, выделяющих микобактерии, имеется деструктивный легочный процесс, однако метод посева позволяет обнаружить микобактерии у определенного числа больных без распада легочной ткани.

Вторую группу впервые выявленных больных туберкулезом, подлежащих регистрации, составляют лица с четкими клинико-рентгенологическими признаками активного туберкулеза, но без бактериовыделения. По мере совершенствования бактериологических и других методов исследования, включая инструментально-лабораторные, уменьшается число лиц, у которых обнаружены микобактерии. Правильность диагноза у этих больных подтверждается совокупностью клинико-лабораторных, инструментальных методов и динамикой изменений в легких в процессе лечения туберкулостатическими препаратами.

Третью группу впервые выявленных больных составляют лица с ограниченными, малыми формами туберкулеза, при которых часто трудно даже сделать заключение об активности туберкулезного процесса и необходимости лечения.

По мере снижения заболеваемости туберкулезом возрастают трудности установления специфичности изменений в легких и активности такого процесса. Это в значительной мере обусловлено увеличением удельного веса больных туберкулезом, выявленных при профилактических осмотрах, нередко с отсутствием жалоб и скудной клинической симптоматикой. Применительно к этой группе должны быть приняты все меры для установления четкости контуров очагов и интенсивности тени самих очагов. С этой целью необходимо, чтобы рентгенограммы производились только с должного фокусного расстояния (2 м). Уменьшение последнего может повлечь за собой нечеткость контуров очагов. Во всех случаях, когда на обычной дорсовентральной рентгенограмме очертания очагов представляются нечеткими, необходимо производить рентгенограммы при вентродорсальном ходе лучей.

Страницы:
1 2 3

Поделитесь статьей:

Другие статьи раздела "Методы диагностики туберкулеза"

Внимание!
Все материалы предоставлены в ознакомительных целях и не являются основанием для самолечения.
При первых признаках туберкулеза немедленно обратитесь к врачу для назначения лечения и контроля дальнейшего течения болезни.