К диссеминированным формам туберкулеза относят все рассеянные процессы в легких гематогенного, лимфогенного и бронхогенного происхождения. В соответствии с клинической классификацией, гематогенно-диссеминированные формы делят на три основные группы:
- Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких;
- Подострый диссеминированный туберкулез легких;
- Хронический диссеминированный туберкулез легких.
1. Острый милиарный туберкулез легких.
При гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких многообразны патофизиологические расстройства и клинические симптомы. Клиника ограниченного милиарного туберкулеза характеризуется общими, слабо выраженными функциональными расстройствами. Они будут проявляться в виде понижения аппетита, слабости, субфебрильной температуры. У больных появляется сухой кашель. В анамнезе имеется указание на контакт с бациллярными больными, на перенесенный ранее экссудативный плеврит, лимфаденит. При остром начале заболевания отмечается, подъем температуры до 39—40°, одышка, сухой кашель, иногда с выделением небольшого количества слизистой мокроты. У больных при осмотре отмечается цианоз (губ, кончиков пальцев рук). Перкуторно обнаруживается легочный с тимпаническим оттенком звук, аускультативно выслушивается жесткое или ослабленное дыхание, в небольшом количестве сухие или мелкие влажные хрипы, особенно в паравертебральном пространстве.
Cелезенка и печень немного увеличены. Отмечается выраженная лабильность пульса, тахикардия. Туберкулиновые пробы обычно ложно отрицательные (отрицательная анергия).
Изменения со стороны крови характеризуются лейкоцитозом, моноцитозом, эозинопенией, нейтрофильным сдвигом влево, повышенным СОЭ. В моче определяется белок. Рентгенологическая картина милиарного туберкулеза в первые дни заболевания выражается диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, появлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения межуточной ткани. Только на 7-й день болезни, на обзорной рентгенограмме, можно увидеть множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные цепочкой очаги размером с просяное зерно. Тотальное обсеменение легочных полей симметрично в обоих легких мелкими однотипными очагами. Если процесс прогрессирует, то поражаются плевра и менингеальные оболочки.
При обратном развитии милиарного туберкулеза очаги могут полностью рассосаться или же кальцинироваться. Количество кальцинированных очагов меньше, чем в период высыпания, так как очаговые изменения частично рассасываются. Больные с генерализованным и нераспознанным туберкулёзом погибают при явлениях тяжелой туберкулезной интоксикации, гипоксемии и гипоксии.
Дифференциальная диагностика.
Милиарный, подострый диссеминированный туберкулез легких часто приходится дифференцировать с брюшным тифом. При милиарном туберкулезе, так же как и при тифе бывают резкие головные боли, высокая температура, бред, затемненное сознание. Однако внимательный анализ противоречащих тифу симптомов поможет поставить правильный диагноз. Тиф начинается с постепенно развивающегося недомогания и нарастания температуры. При тифе наблюдаете брадикардия, при милиарном туберкулезе — тахикардия. В пользу туберкулеза и против тифа свидетельствуют также такие симптомы как одышка, цианоз, тахикардия, неправильного типа лихорадка отсутствие диспепсических расстройств. Картина крови также разная при этих двух заболеваниях: тифа характерна лейкопения и лимфоцитоз, для туберкулеза лейкоциты в пределах нормы или лейкоцитоз до 15 000-18 000, лимфопения, моноцитоз. К моменту, когда реакция Видаля может разрешить сомнения, (она будет положительной только при брюшном тифе).
Рентгенограмма подтверждает подозрения на заболевание милиарным туберкулезом легких. При ранней диагностике эта формы туберкулеза важным является исследование дна глаз, где сравнительно рано обнаруживается высыпание туберкулезных бугорков.
2. Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких.
Проявления этой клинической формы туберкулеза многообразны. Функциональные расстройства напоминают картину острого инфекционного заболевания, брюшного тифа. Заболевание может протекать под маской гриппа, очаговой пневмонии. Поводом для обращения больных к врачу часто служит кровохарканье. Больные обращаются к врачу также в связи с туберкулезным поражением других органов, например гортани, когда появляются охриплость голоса, боль в горле при глотании. Течение подострого гематогенного процесса может быть при отсутствии симптомов. Он выявляется при профилактических флюорографических обследованиях. Больные жалуются на небольшой кашель с выделением мокроты, повышение температуры. Физикально в легких обнаруживается небольшое укорочение перкуторного звука, аускультативно прослушивается небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов в межлопаточном пространстве, шум трения плевры. При формировании каверны, как правило, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы.
В мокроте находят микобактерии туберкулеза. Туберкулиновая чувствительность носит гиперергический характер.
Изменения со стороны крови проявляются в виде лейкоцитоза (12000—15000), увеличением палочкоядерных нейтрофилов, повышением СОЭ (20—30 мм/ч). При рентгенологическом исследовании обнаруживаются симметрично с обеих сторон многочисленные рассеянные мелкие или крупные очаги, располагаются они преимущественно в верхних отделах легких. Межуточная ткань легких представляется в виде уплотненной мелкопетлистой сетки.
Рентгенологические проявления гематогенной подострой диссеминации туберкулеза легких:
- гематогенная диссеминация МТБ из (невидимых) очагов расположенных в верхних отделах легких. Более интенсивное насыщение кислородом этих отделов легких способствует размножению МБТ;
- фокусы увеличиваются сливаются (инфильтрируют);
- на месте инфильтраций образуются каверны. Процесс распространяется в средние отделы каждого легкого.
Протекает подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез легких по-разному. Если процесс прогрессирует, то тяжесть интоксикации нарастает, очаги сливаются в пневмонические фокусы или конгломераты. Возникают гематогенные метастазы в других органах. При прогрессировании милиарного туберкулеза, вследствие трофических изменений в легких, появляется распад легочной ткани в виде характерных тонкостенных каверн. Обычно каверны множественны, округлы, одинаковы по форме и по размерам. Поэтому они названы «штампованными». Иногда они расположены цепочкой, нередко симметрично в обоих легких.
Формируются отдельные или множественные различной величины полости распада. В происхождении каверн играет роль повреждение кровеносных сосудов, их тромбоз и облитерация. Нарушается питание пораженных участков легких и в них образуется деструкция. Рентгенологически подострый диссеминированный туберкулез. характеризуется тем, что помимо множественных мелких очажков в обоих легких определяются также более крупные и сливные очаги. Каверны тонкостенные, «штампованные».
Под влиянием туберкулостатической терапии температура нормализуется, уменьшаются кашель и количество выделяемой мокроты. Функциональные расстройства устраняются; гемограмма, СОЭ и белковые фракции сыворотки крови нормализуются; прекращается бацилловыделение. Происходит частичное рассасывание очагов. Положительные результаты при лечении достигаются в течение 9—12 мес.
3. Хронический диссеминированный туберкулез легких.
Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких развивается при длительном течении болезни и неэффективном лечении. Сопровождается жалобами больных на кашель с мокротой, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, слабость, адинамию, лихорадку (субфебрильная температура). Частым предвестником обострения хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких является экссудативный плеврит. Предшествуют или сопутствуют хроническому гематогенно-диссеминированному туберкулезу легких туберкулез почек, костей или других органов. Физикально в легких, в паравертебральном пространстве, выслушиваются рассеянные сухие хрипы, мелкие влажные хрипы, шум трения плевры. Характерным является нарушение функции нервной системы и коры головного мозга: лабильность психики, раздражительность, снижение трудоспособности, потеря сна, невротические реакции. Наблюдаются эндокринные расстройства: гипер- или гипотиреоз.
У больных отмечаются кровохаркание и легочное кровотечение, приступы астмоидного бронхита. Появляются признаки легочно-сердечной недостаточности: цианоз, тахикардия, одышка, застойные явления в легких, печени, почках, отеки нижних конечностей. На гемограмме ядерный сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ. Больные становятся бациллярными.
Рентгенологическая картина характеризуется уплотнением соединительнотканной основы легких, неравномерной сетчатостью и грубой тяжистостью легочного рисунка. На этом фоне, преимущественно в верхних отделах легких, имеются рассеянные, различной формы, величины и плотности очаги. В краевых и нижних отделах отмечаются признаки эмфиземы. При прогрессировании хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза отмечается нарастание одышки, увеличение количества мокроты, появление кровохаркания. В легких, над каверныами, выслушиваются распространенные влажные, средне-пузырчатые хрипы. Присоединяется специфическое поражение верхних дыхательных путей, кишечника, серозных оболочек и других органов. Под влиянием различных методов лечения (химиотерапии, патогенетического лечения) уменьшается кашель, прекращается бацилловыдение, рассасываются свежие очаги, диссеминации.
Лимфогенные формы диссеминированного туберкулеза.
Клинически лимфогенный туберкулез протекает торпидно, малосимтомно. Клиническими симптомами являются субфебрильная температура, вегетативные расстройства, боли в груди, которые связаны с поражением плевры. Отмечается сухой кашель, изредка могут быть небольшие кровохаркания. Изменения гемограммы характеризуются умеренным лейкоцитозом, моноцитозом, сдвигом нейтрофилов влево, ускорением СОЭ. В мокроте обнаруживают микобактерии туберкулеза. Туберкулиновые пробы положительные, иногда гиперергические. При аускультации в легких выслушиваются мелко- и средне пузырчатые влажные хрипы. Рентгенологически в верхних и средних отделах легких, в прикорневой области определяются очаги различной величины, формы и интенсивности. При двустороннем процессе очаги расположены асимметрично.
Характерным для лимфогенного диссеминированного туберкулеза является деформация легочного рисунка, чаще в прикорневых зонах, обусловленная лимфангитом. Понижение прозрачности легкого происходит за счет лимфостаза и плевральных наложений.
Диссеминированные формы туберкулеза легких бронхогенного происхождения.
Для диссеминированных форм бронхогенного происхождения характерно наличие исходного очага в легком или во внутригрудных лимфоузлах при отсутствии инфильтративного фокуса с распадом или кавернозного туберкулеза легких. При инфильтративном процессе с распадом или кавернозном туберкулезе бронхогенная диссеминация будет являться фазой прогрессирования процесса. Течение диссеминированного бронхогенного туберкулеза хроническое, очаги более крупные, чем при лимфогематогенных процессах, расположены асимметрично, стенки видимых бронхов утолщены. Характерно многоэтапное формирования очагов и наличие исходного очага. Клинико-рентгенологическая картина различных форм диссеминированного туберкулеза напоминает ряд заболеваний, для которых характерна очаговая диссеминация в легких. Это инфекционно-воспалительные заболевания, бактериальные, вирусные, грибковые поражения легких, ретикулезы, коллагенозы, опухоли легких.
Дифференцированный диагноз.
Наибольшую группу заболеваний легких, с которыми следует сравнивать диссеминированные формы туберкулеза, составляют лобулярные бронхопневмонии различной этиологии (после коревые, гриппозные, септические и др.).
Лечение.
Острый милиарный туберкулез излечим, даже при поражении менингеальных оболочек. Лечение должно быть комплексным, учитывая все патофизиологические расстройства. В результате лечения наступает полное рассасывание очагов с восстановлением нормального легочного рисунка и нормализацией всех функций организма. В некоторых случаях очаги частично рассасываются, а оставшиеся очаги подвергаются уплотнению, обызвествлению.
Лечение больных диссеминированными формами туберкулеза должно быть комплексным. Основное значение имеет химиотерапия, в острой фазе процесса необходимо внутривенное введение антибактериальных препаратов. Показана длительная химиотерапия, до полного рассасывания свежих очагов в легких или их уплотнения. Из патогенетических средств в остром периоде показана гормональная терапия с назначением кортикостероидов (преднизон, преднизолон). У больных с подострым и хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом, при наличии распада, показана коллапсотерпия – наложение пневмоперитонеума. Если в процессе лечения сохраняются каверны в легких применяют хирургические методы лечения.
Лечение подострых и хронических диссеминированных форм туберкулеза чрезвычайно трудная и долговременная задача. Для решения ее требуется использование комплекса всех возможных лечебных мероприятий, выполняемых в условиях специализированной фтизиатрической службы.