Беременность при туберкулезе не выступает фактором, повышающим риск заражения. Но все же, при заболевании во время беременности необходимо рассматривать безопасность противотуберкулезных препаратов для плода. Среди общего числа заболевших, женщин в возрасте от 20 до 30 лет становится все больше. В период беременности и после родов заболеваемость женщин в 2-2,5 раза выше, чем вне беременности. Во время беременности туберкулез поздно диагностируется и иногда заканчивается летальным исходом. “Больная туберкулезом девушка не должна беременеть, беременная не должна рожать, а родившая не должна кормить грудью”: такое мнение бытует среди фтизиатров со стажем работы.
Туберкулез и беременность требуют особого внимания:
- женщинам с выявленным заболеванием рекомендуется пройти курс лечения до планирования беременности, т.е. отложить материнство на 2-3 года после окончания курса терапии;
- беременность не увеличивает частоту рецидива туберкулёза;
- со стороны законодательства нет никаких ограничений для вступления в брак мужчин и женщин, болеющих туберкулезом;
- после введения антибиотиков в курс лечения, стало возможным протекание беременности при некоторых формах туберкулёза.
Выявление начальных форм туберкулеза и его обострений во время беременности часто представляет значительные трудности из-за стертой клинической картины, подавленной чувствительности к туберкулину, рентгенография считается противопоказанной, а повышенное СОЭ, анемия, невысокий лейкоцитоз встречаются и при беременности.
В первом триместре беременности симптомы туберкулёзной интоксикации похожи на проявления раннего токсикоза беременности. · Во втором и третьем триместрах на фоне мнимого благополучия может наблюдаться “холодная вспышка туберкулёза второй половины беременности”. Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, что похоже на лечебное действие пневмоперитонеума.
Наблюдается парадоксальная диспропорция: хорошее общее состояние беременной с малыми внешними проявлениями болезни при больших экссудативно-пневмонических изменениях в лёгких с распадом и обсеменением. В организме женщины, во время беременности, происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфоузлах и эндогенной реактивации туберкулезного процесса. Это может привести к развитию запущенного активного туберкулёза.
Туберкулёз и беременность оказывают взаимное влияние друг на друга. Определить это влияние можно 4-мя факторами:
- характер туберкулёзного процесса
- неактивный, стойко затихший процесс под влиянием беременности в большинстве случаев не обостряется;
- не леченый или недолеченый активный процесс, развившийся до беременности, обычно прогрессирует при беременности;
- первичный туберкулёз, развившийся у ранее не инфицированных беременных более опасен, чем вторичный туберкулёз, возникший на фоне инфицированности;
- распространенные и деструктивные формы туберкулёза представляют большую угрозу, чем ограниченные;
- очень опасны остро текущие формы туберкулёза, хронические деструктивные процессы, формы, сопровождающиеся множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза;
- туберкулёз почек с беременностью сочетается крайне неблагоприятно, поскольку беременность увеличивает нагрузку на почки и обостряет латентно протекающий туберкулёзный процесс в почках;
- при генитальном туберкулёзе возможность беременности не велика, но сочетание туберкулёзного эндометрита с беременностью крайне неблагоприятно из-за возможности инфицирования плода.
- срок беременности — высокую опасность для развития и прогрессирования туберкулёза представляют:
- — первый триместр беременности
- — последние недели перед родами
- социально бытовые и семейные обстоятельства
- возраст беременной женщины:
- — моложе 20 лет;
- — старше 35 лет.
В группу повышенного риска обострения туберкулеза во время беременности входят:
- беременные после операций, произведенных по поводу туберкулёза (меньше 1 года после вмешательства) беременные, недавно перенесшие Уэс (менше года после лечения);
- беременные больные туберкулёзом различных локализаций моложе 20 и старше 35 лет;
- здоровые беременные, имеющие контакты с больными туберкулёзом;
- беременные с распространенными формами туберкулёзного процесса.
Методы диагностики туберкулеза при беременности
- Клинические методы диагностики туберкулёза
- — сбор анамнеза, выявление жалоб;
- — общеклиническое обследование.
- Проба Манту
- беременным с высоким риском развития этого заболевания следует проводить кожную туберкулиновую пробу, если нет сведений, что такая проба была недавно проведена;
- кожная туберкулиновая проба безопасна и информативна при беременности. При отрицательном результате пробы дальнейшего обследования не требуется;
- если БЦЖ сделано за 10 лет до беременности и ранее, а результат туберкулиновой пробы составляет ≥10 мм, пациента следует считать больным туберкулезом.
- Обследование на микобактерии туберкулёза ежедневное бактериоскопическое исследование
- мокроты, промывных вод бронхов или бактериального секрета, мочи (при подозрении на нефротуберкулёз);
- Культуральное исследование: бак посев на микобактерию туберкулёза (метод Левенстейна-Йенсена);
- Определение микобактерии методом ПЦР.
- Рентгенологическое исследование
- При Рентгенографии грудной клетки в прямой проекции рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем облучение грудной клетки матери;
- Запрещены флюорография и рентгеноскопия.
Показания к прерыванию беременности
согласно приказа № 736 Минздрава РФ от 05.12.2007
“ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ”
- первичная туберкулёзная инфекция;
- туберкулёз лёгких и других органов дыхания;
- туберкулёз кишечника, брыжеечных лимфатических узлов и брюшины;
- туберкулёз костей и суставов;
- туберкулёз мочеполовых органов;
- туберкулёз других органов;
- фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулёз;
- диссеминированный туберкулёз с хроническим течением;
- легочно-сердечная недостаточность при туберкулёзе;
- сочетание туберкулёза с сахарным диабетом и другими тяжелыми хроническими заболеваниями;
- впервые выявленный инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада при тенденции к прогрессированию;
- туберкулёз мочевыделительной системы, осложненный ХПН I-III степени;
- любые формы туберкулёза при выделении микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью.
Так же при некоторых формах туберкулеза прерывать беременность не рекомендуется, так как они начинают быстро развиваться после аборта. В таких случаях назначают интенсивную терапию. Только в крайних случаях можно прерывать беременность в сроки до 12 недель, но не раньше, чем воспаление начнет рассасываться под влиянием лечения. В поздние сроки беременности прерывание ее полностью противопоказано, т.к оно опасно для жизни женщины.
Беременность можно сохранить у женщин, закончивших курс специфического лечения с клиническим эффектом, имеющих неактивный и клинически излеченный туберкулёз, а также у больных с ограниченными не осложнёнными формами активного туберкулёза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулёзе лёгких, ограниченном инфильтративном туберкулёзе, экссудативном плеврите. Эти роцессы хороше излечимы при беременности.
Нелеченый туберкулёз у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери. При полноценном лечении есть шанс довести беременность до благополучного исхода без ущерба для здоровья матери и ребенка. Беременным с положительным результатом пробы и беременным с симптоматикой, предполагающей наличие у них туберкулёза (кашель, продолжающийся не менее 3 недель, наличие крови в мокроте, ночная потливость, потеря веса и лихорадка) вне зависимости от результата пробы показано проведение рентгенографии лёгких после I триместра для выявления активного легочного процесса, при положительных данных рентгенографии проводится исследование мокроты на наличие Mycobacteria tuberculosis, при выявлении палочки Коха, рекомендуется провести пробу на чувствительность туберкулёзной палочки к химиотерапевтическим препаратам и начать лечение. Всем беременным, получающим специфическое лечение, проводится определение аминотрансферраз (АСТ, АЛТ), билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина и количества тромбоцитов. Всех женщин с туберкулёзным процессом рекомендуется тестировать на наличие у них ВИЧ-инфекции.
Активный туберкулёз во время беременности должен быть адекватно пролечен: польза от терапии превосходит предполагаемый вред от применения препаратов. Эффективность лечения для вновь заболевших – 90%. Прием каждого противотуберкулёзного препарата рекомендуется проводить под контролем медицинского персонала. При наличии активного туберкулёза необходима изоляция роженицы. Роженица с туберкулёзом или подозрением на него должна носить маску. Ношение маски персоналом и другими роженицами менее эффективно, чем пациенткой с туберкулёзным процессом, потому что размер взвешенных в воздухе частиц, содержащих Mycobacterium tuberculosis, тем меньше, чем они дальше от источника распространения, то есть частицы задерживаются в маске больного и проникают через защитный слой маски здорового человека. Взвешенные в воздухе частицы не оседают, а сохраняются в качестве суспензии длительный период времени.
Плановая госпитализация в противотуберкулёзный стационар во время беременности проводится трехкратно: в первом триместре, в 30-36 недель и в 36-40 недель беременности. Госпитализация на роды осуществляется в специализированный роддом или в обсервационное отделение роддома общего профиля (часто с началом регулярной родовой деятельности или с излитием околоплодных вод). При наличии в мокроте у матери возбудителей туберкулёза необходимо раздельное пребывание родильницы и новорожденного. При терапии пиразинамидом мокрота становится стерильной через 10 дней. В современных медицинских кругах бытует мнение что новорожденному от матери с активной формой туберкулёза следует назначать изониазид для профилактики инфицирования от матери и вводить изониазид-резистентную форму БЦЖ. Новорожденным от матерей, получающих лечение, следует провести туберкулиновую пробу после рождения и три месяца спустя. Грудное вскармливание не противопоказано при терапии изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и рифампицом. Эти препараты проникают в грудное молоко в небольшой концентрации, не являющейся токсичной для новорожденного. Концентрации препаратов в молоке недостаточно также и для защиты новорожденного от инфицирования туберкулёзом.