Следующий метод, входящий в обязательный диагностический минимум, — туберкулиновая проба, которая в настоящее время применяется в виде внутрикожного теста с введением 2 ТЕ стандартного туберкулина ППД или градуированной кожной пробы с различными разведениями туберкулина. Наконец, в ОДМ входит клинический анализ крови и мочи. Эти анализы не имеют специфических признаков, типичных только для туберкулеза, однако в сочетании с другими данными они имеют большое значение не только для диагноза, но и для проведения лечения и контроля за влиянием противотуберкулезных средств на организм больного.
Дополнительные методы исследования (ДМИ) подразделяются на две группы. К методам первой группы (исинвазивным) мы относим повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на наличие микобактерии туберкулеза методом флотации, томографию легких и средостения, белково-гемотуберкулиновые пробы, иммунологические исследования, протеинограмму, определение С-реактивного белка. В диагностике туберкулеза известное значение имеет углубленная туберкулинодиагностика — определение порога чувствительности к туберкулину, подкожному его введению с белково-и гемотуберкулиновыми пробами.
Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ первой группы позволяет врачу поставить диагноз или составить более глубокое и целостное представление о характере выявленного заболевания, значительно сузить дифференциально-диагностический ряд. Однако у определенного числа больных даже после такой оценки диагноз остается неясным и возникает необходимость в морфологическом подтверждении предполагаемого диагноза.
Эта задача может быть осуществлена на этапе применения инвазивных дополнительных методов исследования — методы второй группы. К ним относятся:
первый этап — инструментальные исследования — бронхоскопия обзорная или в сочетании с катетербиопсией, брашбиопсией, транстрахеальной и трансбронхиальной пункцией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, патологических образований в них, трансторакальная аспирационная биопсия легкого, пункционная биопсия плевры, пункция периферического лимфатического узла. Применяют исследование бронхоальвеолярных смывов (БАС), позволяющее определить клеточный состав с помощью цитологического, иммунологического и электронно-микроскопического методов, а также содержание фосфолипидов, протеолитическую активность в жидкости. Бронхологические методы при необходимости могут сочетаться с бронхографией и, так же как и другие методы, со срочным лабораторным исследованием полученного материала.
Второй этап — диагностические операции — биопсия прескаленной клетчатки, медиастиноскопия, медиастинотомия, открытая биопсия легкого, плевроскопия. Конкретной задачей каждого метода должно быть получение патологического материала, при изучении которого (цитологическом, гистологическом, бактериологическом) возможно верифицирование диагноза. ДМИ доступны хорошо оснащенным дифференциально-диагностическим отделениям, функционирующим вместе с легочно-хирургическими отделениями и лабораториями.
Факультативные методы исследования (ФМИ) — третий этап в диагностике. На этом этапе изучаются функции различных органов и систем, а также обменные нарушения. Применяют такие методы исследования, которые помогают раскрыть механизмы появления различных функциональных нарушений. При заболеваниях органов дыхания наиболее важными ФМИ являются: исследование функции дыхания и кровообращения, состояния белкового и углеводного обмена, определение дефицита витаминов, углубленное изучение функции печени, при частых кровохарканьях и кровотечениях — ис-ледование свертывающей системы крови. ФМИ являются важным элементом диагностики, особенно у лиц с осложненным течением заболевания и при сочетании нескольких болезней. ФМИ могут быть проведены в процессе выполнения дополнительных методов исследования или после них.
Следует отметить, что методы, применяемые на первом и втором этапах обследования, нередко позволяют получить достаточную информацию для построения диагностического симптомокомплекса, особенно если среди полученной информации имеются высокодостоверные признаки, свидетельствующие о том или ином заболевании.
ОДМ — это комплекс методов, который применяется всем обследуемым без исключения, кроме тех лиц, у кого есть противопоказания к использованию того или иного метода. Дополнительные и факультативные методы применяются только по показаниям. На основании данных, полученных с помощью ОДМ, если не хватает информации для формулировки диагноза, используют те или иные дополнительные методы исследования, т.е. на весь комплекс дополнительных диагностических методов, а только тот метод, который нужен данному больному. Дополнительные и факультативные методы дают новую дополнительную информацию, которая позволяет или уточнить характер туберкулезного процесса, если диагноз поставлен, или провести дифференциальную диагностику, если диагноз был неясен и требовалось его уточнение.
Факультативные методы позволяют изучить функцию различных органов и систем больного и получить представление о состоянии обменных процессов. Они нередко не только расширяют представления о характере заболевания и течении болезни, но и являются диагностическими методами. Надо иметь в виду, что при туберкулезе легких очень часто на высоте патологического процесса имеется нарушение функции многих органов и систем, развиваются обменные нарушения, поэтому диагноз и представление о характере заболевания должны отражать и эти изменения. Нельзя представлять туберкулез только как локальное поражение легких и лимфатических узлов. Локальное поражение легких вызывает различные нарушения в организме, и эти нарушения должны по возможности отражаться в диагнозе.