Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — хроническое заболевание, протекающее длительно и волнообразно, с интервалами затихания воспалительных явлений. Для него характерно наличие одной или нескольких каверн, большой давности, с резко выраженным склерозом окружающих тканей, фиброзных перерождений легких и плевры.
Анамнез больных с фиброзно-кавернозным поражением легких характерен жалобами на длительность заболевания туберкулезом, на волнообразное течение его. Интервалы между вспышкой и клиническим благополучием могут быть очень длительными или, напротив, может наблюдаться частое повторение вспышек. В некоторых случаях больные субъективно не чувствуют тяжести своего заболевания. Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также развившимися осложнениями. Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:
- ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет;
- прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, с разными периодами между ними.
В периоды обострений отмечаются подъемы температуры, которые объясняются специфическими вспышками процесса, развитием инфильтрации вокруг каверны, бронхогенных обсеменений. Температура может быть высокой в тех случаях, когда к заболеванию присоединяется вторичная инфекция. Поражение бронхов сопровождается затяжным «надсадным» кашлем, во время которого вязкая слизисто-гнойная мокрота отделяется с трудом.
Частым осложнением являются:
- кровохарканье;
- обильные кровотечения, вызванные перфорацией крупных сосудов вследствие казеозно-некротического процесса в них;
- общее истощение организма;
- амилоидоз внутрених органов;
- легочно-сердечная недостаточность;
- спонтанный пневмоторакс.
Внешний облик больного с длительно протекающим фиброзно-кавернозным туберкулезом весьма характерен и носит название habitus phtisicus. Больного отличает резкое похудание, вялая сухая кожа, легко собирающаяся в морщины, атрофия мышц, главным образом верхнего плечевого пояса, спины и межреберных групп. При больших фиброзных изменениях и наличии каверн с одной стороны обращает на себя внимание: отставание при дыхании и уплощение этой стороны грудной клетки; западение над – и подключичных пространств и втяжение межреберных промежутков при дыхании. Больные страдают от постоянной интоксикации. У них наблюдается гипотония, расширение мышц сердца, тахикардия, особенно при смещении сердца. При частых вспышках туберкулезного процесса развивается дыхательная недостаточность II и III степени. тмечаются застойные явления, цианоз конечностей и слизистых губ. В дальнейшем увеличивается печень. Могут появиться отеки. При прогрессировании процесса наблюдается специфическое поражение гортани и кишечника. При развитии кахексии, амилоидного нефроза и легочно-сердечной недостаточности прогноз становится тяжелым.
Перкуссия дает отчетливо выраженные симптомы: укорочение звука в местах утолщения плевры и массивного фиброза. При значительной протяженности инфильтративных процессов также можно отметить укорочение перкуторного звука. Закономерности в распространении этих процессов нет, поэтому нельзя говорить об их преимущественной топографии.
Аускультативно в местах фиброза и утолщения плевры улавливается ослабленное дыхание. При наличии инфильтративно-пневмонических обострений можно обнаружить бронхиальное дыхание, мелкие влажные хрипы. Над кавернами больших и гигантских размеров выслушивается бронхиальное и амфорическое дыхание и крупнопузырчатые звонкие, влажные хрипы. Над малыми кавернами хрипы менее звонкие, не обильные и лучше выслушиваются при покашливании. Над старой каверной прослушивается «скрип телеги», «писк», вызванные циррозом стенки каверны и окружающей ткани. Таким образом, при фиброзно-кавернозном процессе можно обнаружить обилие стетакустических симптомов. Однако бывают «немые» и «псевдонемые» каверны, которые не дают ни перкуторных, ни аускультативных симптомов.
На рентгенограмме обычно определяются: картина фиброза и сморщивания легкого, старая фиброзная каверна, с толстыми фиброзными стенками (одна или несколько), плевральные наслоения. Рентгенологически картина фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях, с преимущественным поражением одной из них. Средостение и трахея смещены в сторону большего поражения. Верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их резко понижена за счет гиповентиляции. Легочный рисунок резко деформирован вследствие развития грубого фиброза. В нижних отделах легких прозрачность часто повышена из-за их вздутия. Корни, как правило, смещены кверху. Крупные сосуды определяются в виде прямых, ровных теней, так называемый симптом «натянутой струны». Обычно в обоих легких видны группы очагов различной величины и интенсивности бронхогенная диссеминация.
При фиброзно-кавернозном процессе каверна располагается среди грубого фиброза легких, стенки ее деформированы, плотны, чаще всего толсты. Нередко на дне каверны определяется небольшой уровень жидкости. При обострении и прогрессировании процесса вокруг каверны видны свежие участки инфильтрации. При лечении отмечается медленное рассасывание этих изменений, частичное уменьшение и сморщивание каверны. Иногда фиброзная каверна выявляется только при томографии, так как на обычной рентгенограмме тень каверны может быть закрыта наслаивающимися тенями очагов, фиброза и плевральных наслоений. При лабораторном исследовании мокроты обнаруживается постоянное бацилловыделение, иногда массивное, а также коралловидные эластические волокна.
Кровь.
Состояние крови у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом зависит от фазы заболевания. При вспышке она носит такой же характер, как при активном туберкулезе, но с изменением формулы в сторону лимфопении, левого сдвига и ускоренной СОЭ до 30—40 мм/час. При тяжелых кровотечениях выявляется анемия, иногда резко выраженная. При вторичной инфекции наблюдается более высокий лейкоцитоз до 19 000—20 000 и увеличение нейтрофилов.
В моче, при амилоидозе почек, который нередко развивается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, нарастает белок, появляются гиалиновые цилиндры.
Лечение.
До начала применения химиотерапии средняя продолжительность жизни таких больных ограничивалась 2—3 годами. В настоящее время есть все возможности предупреждения развития фиброзно-кавернозного процесса. Для этого в самом начале той или иной формы заболевания необходима эффективная химиотерапия, с определением чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. Лечение должно быть комплексным, непрерывным и длительным. Если у больных выделены МБТ устойчивые к основным препаратам или их непереносимость, следует тщательно подобрать другие антибактериальные препараты резервного ряда. Заживление каверн с фиброзной стенкой всегда протекает очень медленно. При необходимости общую терапию дополняют хирургическим вмешательством. При одностороннем процессе и хороших функциональных показателях производится различного объема резекция легкого.
В настоящее время операции при двустороннем процессе также дают вполне удовлетворительные результаты, в большинстве случаев: больной сохраняет трудоспособность, продолжительность его жизни значительно удлиняется, наступает абацилирование.