ТУБЕРКУЛЕЗ
ЛИКБЕЗ

5.1. Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы

РУС

Внелегочные формы туберкулеза – название условное. Оно привилось как термин, показывающий преимущественное поражение не легких, а других органов – лимфатического аппарата, почек, костей и суставов, кожи, гениталий, глаз и др. Возникновение поражений такого характера может быть во время первичного инфицирования или в период вторичного туберкулеза. Развитие любого клинически изолированного очага осуществляется на фоне бывшей ранее общей туберкулезной диссеминации. Как правило, при первичной диссеминации занос инфекции во все системы и органы совершается единовременно. Иногда диссеминация приобретает характер повторных высыпаний, что влечет за собой хроническое, затяжное течение болезни и повторное возникновение очагов поражения.

Причины возникновения сочетанных форм туберкулеза у человека неодинаковы. Массивность и вирулентность инфекции, иммунобиологическое состояние организма, провоцирующие факторы возникновения диссеминации, возраст, сопутствующие заболевания – все это влияет на возникно¬вение новых очагов поражения.

Туберкулез прочих органов – в эту группу относятся все прочие, редко встречающиеся туберкулезные поражения. Например, туберкулез печени, селезенки, надпочечников, сердечной мышцы, перикарда, полисерозиты и др.

Туберкулез мозговых оболочек.

Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы начинается с момента гематогенной диссеминации МБТ в нервную систему, в структуры, окружающие мозг или спинной мозг, вызывая менингит. При этом могут сформироваться местные реакции, с формированием туберкулемы в мозгу. Чем меньше возраст больного, тем выше риск и большие трудности в диагнозе.

Патогенез.
В ходе распространения МБТ из первичного туберкулезного фокуса, или как проявления милиарного туберкулеза, возникают микроскопические туберкулы в мозгу и миненгеальных оболочках. Иногда они могут образоваться в костях черепа или позвоночника.
Туберкулы могут стать причиной:

  1. Воспаления менингеальных оболочек;
  2. Формирования серой желеобразной массы в основании мозга;
  3. Воспаления и сужения артерий, ведущих к мозгу, которые могут стать причинять местного мозгового нарушения.

Эти три процесса формируют клиническую картину туберкулезного менингита. Наиболее выраженные патоморфологические изменения находят на основании мозга (хиазма, гипофиз) в эпендиме желудочков, хориоидальных сплетениях. Поражаются и другие отделы нервной системы – лобные доли, Сильвиева борозда, ствол мозга, спинной мозг. Пролиферативная реакция обычно выражена в виде милиарных бугорков, состоящих из скопления эпителиоидных, плазматических и лимфоидных клеток. В патологический процесс вовлекаются не только оболочки головного и спинного мозга, но и сосуды. Страдают все слои сосудистой стенки, в наибольшей степени – интима. Эти изменения рассматриваются патологоанатомами как проявление гиперергического воспаления Итак, в мозгу при туберкулезном менингите поражаются прежде всего оболочки и сосуды. Паренхима мозга в процессе участвует в значительно меньшей степени. В коре, подкорке, стволе, спинном мозге очаги специфического воспаления обнаруживаются, в основном, около пострадавших сосудов.

Туберкулезный менингит у детей.

Менингитом болеют преимущественно дети, особенно раннего грудного возраста, и значительно реже – взрослые. Если из туберкулемы, расположенной в мозговом веществе, высвобождение живых или убитых МБТ происходит непосредственно в окружающее пространство или во внутренние пространство мозговых оболочек, возникают менингеальные реакции и воспаление сосудов основания мозга. Туберкулезный менингит часто является осложнением милиарного туберкулеза, в связи с этим рентгенография грудной клетки может дать полезную информацию, выявив милиарный туберкулез легких.

Клиника туберкулезного менингита.
Туберкулезный менингит развивается постепенно: появляются головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, лихорадка субфебрильная, реже – высокая температура. Однако известны случаи развития болезни и при нормальной температуре. Диагностическую ценность представляет обследование сетчатки глазного дна, где определяются туберкулезные бугорки. В анамнезе всегда отмечается общее недомогание в течение 2-8 недель – слабость, усталость, раздражительность, изменения в поведении, потеря аппетита, потеря веса и умеренная лихорадка. Продромальный период туберкулезного менингита сменяется картиной развернутых клинических симптомов. У больных туберкулезным менингитом стойко повышается тумпература до 38-400 С. Нарастает упорная по интенсивности головная боль, рвота. Развиваются менигеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига. У больных появляется адинамия, спутанность сознания. Воспаление мягкой мозговой оболочки основания мозга вызывает парезы, по центральному типу, VII, IX, X, XII пар черепных нервов.

Отдельные проявления симптомов в зависимости от локализации воспалительного туберкулезного процесса.

  1. При воспалении менингеальных оболочек будут наблюдаться головные боли, тошнота и ригидность затылочных мышц.
  2. При накоплении серозного экссудата в основании мозга появляется раздражение краниальных нервов, с возникновением следующих признаков: ухудшение зрения, паралич века, косоглазие, неодинаково расширенных зрачков, глухоты. Отек сосочка глазного дна присутствует у 40 процентов пациентов.
  3. При вовлечении мозговых артерий в патологический процесс, может возникнуть потеря речи, слабость в конечностях. При этом поражается любая область мозга.
  4. При гидроцефалии различной степени выраженности может возникнуть блокирование экссудатом некоторых цереброспинальных соединений с мозгом. Гидроцефалия – главная причина потери сознания. Патологические проявления могут быть постоянными и указывать на плохой прогноз у больных, находящихся в бессознательном состоянии.
  5. При блокаде спинного мозга экссудатом может возникнуть слабость двигательных нейронов или паралич нижних конечностей.

Поскольку туберкулезная инфекция может находиться в любом месте организма, необходимо при осмотре обратить внимание на наличие:

  1. туберкулеза лимфатических узлов;
  2. рентгенологических признаков милиарного туберкулеза легких;
  3. увеличения печени или селезенки;
  4. хориоидального туберкулеза, выявляемого при осмотре дна глаза.

Туберкулиновый тест может быть отрицательным, особенно при далеко зашедших стадиях болезни (отрицательная анергия).

Диагноз.

Необходимо провести дифференциальный диагноз с бактериальным менингитом, вирусным менингитом, ВИЧ криптококкозным менингитом. Первые два отличаются острым началом. Криптококозный менингит развивается сравнительно более медленно. Наличие туберкулеза в семье или обнаружение туберкулеза где-либо в организме, делает туберкулезное происхождение менингита более вероятным. Однако наиболее надежным признаком является получение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) с помощью спинальной пункции.

Диагностическая спинномозговая пункция:

  1. Давление в спинномозговом канале обычно повышено (жидкость вытекает частыми каплями или струей).
  2. Внешний вид жидкости: в начале прозрачная, позднее (через 24 часа) может сформироваться сеточка фибрина. Может иметь желтоватый цвет, при наличии блокады спинного мозга.
  3. Клеточный состав: 200-800 в mm3 (норма 3-5). Преобладают лимфоциты.
  4. Сахар: содержание его понижено на 90 процентов, но может быть нормальным в ранней стадии болезни или при СПИДе. Этот показатель важен для дифференциальной диагностики с вирусным менингитом, при котором уровень сахара в спинальной жидкости нормальный.
  5. Повышенное содержание белка до 6-10 г/л и выше.
  6. Бактериология: мазок положительный только в 10 процентах, если объем спинальной жидкости достаточен (10-12 ml), центрифугирование проводится на боьших оборатах и в течение продолжительного времени.

Культуральное исследование ЦСЖ, по возможности, должно быть выполнено. Обычно при этом выявляется рост МБТ. Однако эта процедура является слишком поздним подтверждением диагноза.

Лечение.
Если имеется подозрение на наличие туберкулезного менингита, необходимо срочно направить больного больницу.

Прогноз:
Исход смертельный, если больной не получает лечения. Чем раньше установлен диагноз и своевременно начато лечение, тем лучше прогноз в отношении излечения. Чем ясней сознание, в момент начала лечения, тем лучше прогноз. Если пациент в коме, прогноз для полного восстановления не утешителен. От оставшихся в живых 10-30 процентов имеют остаточные явления после болезни.

Поделитесь статьей: