ТУБЕРКУЛЕЗ
ЛИКБЕЗ

5.4. Туберкулез костей и суставов

РУС

Патогенез.
Из первичного очага МБТ гематогенным путем могут заноситься в любую часть скелета. Вероятность риска тем выше, чем моложе ребенок. В большинстве случаев поражение костей туберкулезом происходит в течение первых 3 лет после первичной инфекции, но может быть и значительно позже. Хотя любая кость или сустав могут быть поражены, вместе с тем те кости и суставы, выполяющие наибольшую нагрузку, являются более вероятными участками скелета для туберкулезного поражения.

Позвоночник является наиболее частым местом туберкулезного поражения, тогда как бедренная кость, колено и кости нижних и верхних конечностей поражаются менее часто. При туберкулезе позвоночника приблизительно в 70% случаев поражаются одновременно 2 позвонка, а 20% три или больше. “Первичный” остит – характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулезного процесса за его пределы. Первичный остит проявляется неопределенными болезненными ощущениями, при томографическом исследовании выявляют очаг деструкции в теле позвонка. Туберкулез позвоночника чаще возникает в передне-верхнем или нижнем изгибе и распространяется к смежному позвонку. Межпозвоночный диск пораженного позвонка также оказывается вовлеченным в процесс, при этом межпозвоночное пространство уменьшается. По мере прогрессирования заболевания формируется абсцесс, который может расширяться и достигать других участков, например нижних отделов грудной клетки или паховой связки (паховый абсцесс). Туберкулезный процесс может привести к сдавлению спинного мозга. Наиболее часто поражается туберкулезом 10 грудной позвонок. Частота такого поражения уменьшается от 10-го грудного позвонка вверх и вниз.

Клиника.
Туберкулез позвоночника не ощущается в течение первого года жизни. Заболевание начинает проявляться когда ребенок начинает ходить и прыгать. Первый признак – боль. Чтобы уменьшать ее, ребенок или взрослый напрягает спину. Он старается не сгибаться, чтобы поднять предмет с пола. Если он вынужден это сделать, то он встает на колени, сохраняя спину прямой. В покое боль уменьшается.

Симптомы поражения позвоночника на разных уровнях.

При поражении шейных позвонков. Если поражен шейный позвонок, больной предпочитает не поворачивать голову и может сидеть, подпирая подбородок рукой. Он может ощущать боль в шее или в плечах. Признаки абсцесса могут выражаться мягкой, флуктуирующей припухлостью с обеих сторон шеи позади грудинно-сосцевидной мышцы или выступать в задние отделы глотки.

Поражение позвонков грудного отдела характеризуется напряженным состоянием спины. Поворачиваясь, больной, сначала переступает ногами, затем бедра. При попытке поднять предмет с пола он сначала сгибает колени, в то время как его спина остается прямой. Позже на спине может проявиться видимая припухлость или изгиб позвоночника (горб) указывающие на место разрушения позвонков.

Если абсцесс продолжает увеличиваться, воспаление распространяется вправо или влево по грудной клетке, проявляясь мягкой припухлостью. (Похожий холодный абсцесс может быть при туберкулезе межреберных лимфатических узлов). Если абсцесс увеличивается вокруг позвоночника, то этот процесс может привести к сдавлению спинного мозга и параличу.

При поражении позвонков нижних отделов позвоночника (поясничного отдела), гной может проникать в мышцы так же, как это имеет место при расположении процесса в верхних отделах позвоночника. Если это происходит, о таком процессе свидетельствуют мягкая консистенция припухлости, расположенной выше или ниже паховой связки или еще ниже во внутренней части бедра (паховый абсцесс). В редких случаях гной может проникнуть в область бедренного сустава.

При далеко зашедшем туберкулезе горб (искривление позвоночника) может сочетаться со слабостью в нижних конечностях и параличами (параплегия) из-за сдавления спинного мозга или его кровеносных сосудов.

Туберкулез суставов.

При туберкулезе опухание пораженных суставов нарастает медленно, без высокой температуры и острой боли (хотя суставы имеют сравнительно более высокую температуру, чем непораженные суставы. Медленное начало опухания сустава или кости указывает на возможность туберкулезного процесса.

Диагностика.

  1. Необходимо провести обзорные переднезадние и боковые рентгенограммы грудной клетки. Наиболее часто встречающиеся симптомы: исчезновение передних верхних и нижних кривизн позвоночника, а также исчезновение межпозвоночных пространств. Приблизительно у 10 % пациентов могут быть множественные поражения. Локальный абсцесс одновременно нарушает целостность нескольких позвоночных тел. Внутригрудной абсцесс может сформировать образование, напоминающее на рентгенограмме аневризму аорты.
  2. Анализ крови на анти-стафилококковый и анти-стрептолизиновый гемолиз, тифоидные и паратифиоидные титры могут помочь диагностике в хорошо оборудованных центрах.
  3. Игловая биопсия может также быть полезна в трудных случаях, при наличии опытных гистологов.

В более ранних стадиях туберкулезные поражения скелета обычно не обнаруживаются на обзорной рентгенограмме. С помощью рентгенологического исследования как правило только далеко зашедшие стадии могут быть выявлены. Вместе с тем, КТ (Компьютерная Томография) или МРТ (Магнитная Резонансная Томография) эффективны, при обнаружении туберкулеза костей и суставов, на ранней стадии.

Дифференциальный диагноз.
В большинстве случаев диагноз устанавливается достаточно точно, но ошибочный диагноз туберкулеза может быть поставлен при:

  • пиогенных инфекционных заболеваниях например, стафилококковых;
  • кишечных инфекционных заболеваниях (например тиф, паратиф);
  • опухолях.

Рентгенологические признаки обычно достаточно характерны, чтобы правильно верифицировать диагноз.

Лечение.

Задачей лечения больного костно-суставным туберкулезом является:

  1. повышение защитных сил организма для борьбы с инфекцией;
  2. быстрейшее восстановление функции пораженного органа.

Для правильной организации лечебных мероприятий необходимо учитывать реакцию организма на инфекцию, форму и стадию процесса, давность заболевания, возраст больного, состояние внутренних органов и лимфатического аппарата, а также сопутствующие изменения в организме. Лечение может быть полноценным, комплексном, только при тщательном выполнении всех элементов лечения (химиотерапии, санаторно-курортного, хирургического) в течении длительного времени.

Антибактериальное лечение свело практически к нулю летальность при костно-суставном туберкулезе, уменьшило процент осложнений, сократило длительность активной стадии и течение всего процесса до его затихания, повысило возможность вернуть или сохранить пораженному органу нормальную его функцию. При проведении антибактериальной терапии необходима четкая методика, систематическое применение обоснованной комбинации препаратов и целесообразной их смены в связи со стадиями костно-туберкулезного процесса.

Санаторно-гигиенический метод является основой лечебного комплекса при костно-суставном туберкулезе. Этот метод представляет собой сочетание таких элементов, как режим дня, полноценное питание, климатотерапия, мероприятия, воздействующие на нервно-психический фактор больного. Наилучшие результаты достигаются при лечении больного в стационаре санаторного типа.

Местное ортопедическое лечение преследует две цели:

  1. в активной стадии создание покоя и разгрузки пораженного органа;
  2. в стадии потери активности и затихания — восстановление его нормальной функции, постепенного увеличения нагрузки ходьбой.

Поделитесь статьей: