Туберкулез кожи встречается не часто, но часто не диагностируется. Если диагноз туберкулеза кожи поставлен правильно, следует искать туберкулез в других органах. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки имеет свои особенности при первичном и вторичном его течении.
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки при первичных его формах.
Туберкулез может поражать кожу в стадии первичной инфекции и во время гематогенной диссеминации. Первичные поражения туберкулезом кожи считаются редкими или, по крайней мере, необычными, но поскольку они не болезненны и часто небольшие, многие из них не диагностируются. МБТ могут проникать в кожу через свежий порез или царапину. Это наиболее часто случается на открытых поверхностях кожи. Кожа лица, ног (ниже колен) или ступни – самые обычные места. Ладони и руки намного реже подвергаются туберкулезу. Первоначально порез или царапина самостоятельно заживают. Затем медленно, в течение некоторого времени на этом месте образуется небольшая язва. Тем временем региональные лимфатические узлы медленно увеличиваются и становятся мягкими, в таком состоянии ребенок, обычно, поступает к врачу.
Всякий раз, когда врач видит группу увеличенных поверхностных лимфатических узлов, он должен тщательно осмотреть участки, которые они дренируют, и ставить под подозрение любые небольшие, безболезненные повреждения на коже, которые он находит. Специфический фокус обычно маленький и находится на месте первичного рубца или царапины. Фокус может представлять собой утолщение кожи, окруженное крошечными желтоватыми пятнами. Если в этих участках кожи, инфекция сохранялась в течение нескольких месяцев прежде, чем региональные лимфатические узлы увеличились и стали мягкими, то на месте первичного кожного фокуса может оказаться гладкий рубец с четкими, неровными краями. Крошечные желтые участки кожи оставляют после себя четко сформированные углубления. Подобное явление иногда может иметь место, на участке введения БЦЖ, так как вакцина вызывает первичное инфицирование кожи.
Абсцессы.
Два типа туберкулезных абсцессов могут наблюдаться при туберкулезе кожи в отличие от абсцессов лимфатических узлов и костей.
Первый тип проявляется мягким вздутием непосредственно под кожей. Одновременно больше чем один абсцесс может присутствовать в различных частях тела. Будучи расположенными, непосредственно под кожей они быстро прорываются, на этом месте формируется язвочка, которая обычно имеет очень неровный край и чистую внутреннюю поверхность. Если ребенок хорошо питается, язвы медленно заживают. Но необходимо помнить, что у ребенка могут быть другие туберкулезные проявления.
Второй тип туберкулезных абсцессов кожи, это абсцесс возникший на месте внутримышечной инъекции. Такой абсцесс расположен глубже, чем описанный выше. Так как такой абсцесс возникает после инъекции, то его можно обнаружить, главным образом на ягодицах, но иногда на внешней стороне бедра или руки. Если инфекция следует из грязной иглы, и ребенок предварительно не имел первичной инфекции, тогда региональные лимфатические узлы могут быть увеличенными и у ребенка может возникнуть туберкулез в других органах.
Обширные безболезненные одиночные туберкулезные повреждения кожи. Они иногда возникают на руках или на лице, локализуются глубоко в коже. Сначала по размеру небольшие могут достигать 2.5-5 см и покрываются грубой чешуйчатой кожей. Обычно они остаются неизменными в течение месяцев, затем по мере заживления на их месте остается рубец, занимающий всю толщу кожи.
Поражения кожи при вторичном туберкулезе.
Узловая эритема (Erythema nodosum).
Узловая эритема является гиперчувствительной реакцией на туберкулин. Обычно, но не всегда, узловая эритема возникает во время первичной инфекции. Предполагается, что она возникает реже у больных с темной кожей, чем со светлой. Возможно, это связано с тем, что проявления узловой эритемы менее заметны на темной коже. Узловая эритема может быть не связанной с туберкулезом. Другие причины, способствующие возникновению узловой эритемы, включают стрептококковую инфекцию, лекарства, саркоидоз, проказу, гистоплазмоз и кокцидиомикоз. В возрасте до 7 лет, узловая эритема встречается редко, чаще среди женщин всех возрастов. Ее появлению предшествует лихорадка, которая может быть значительной, среди молодых женщин. У женщин наблюдаются боли в крупных суставах, которые могут иметь повышенную температуру и быть болезненными как при ревматизме. Чаще всего внешний вид узловой эритемы характеризуется болезненными, темно-красными, слегка выступающими узловыми образованиями, расположенными ниже коленного сустава. Как правило они прощупываются под кожей, а не в толще ее. Узлы размером 5-20 мм в диаметре, с нечетко очерченными краями. Эритемы могут сливаться (сливные эритемы), располагаться обычно выше лодыжек. В результате образуются болезненные, темно-красные участки кожи. Высыпания могут повторяться с недельными интервалами. Если есть подозрения на наличие узловой эритемы необходимо тщательно искать другие проявления туберкулеза. Туберкулиновый тест обычно резко положительный. Может иметь место выраженная кожная реакция или даже общая реакция с лихорадкой, на обычную дозу туберкулина. Если узловая эритема туберкулезной этиологии, то она быстро исчезает на фоне химиотерапии.
Милиарные проявления узловой эритемы.
Такие проявления встречаются редко, но могут встречаться чаще среди ВИЧ инфицированных больных туберкулезом. Они могут быть связанными и не связанными с генерализованным милиарным туберкулезом.
Выделяют три формы:
- Многочисленные точки цвета меди;
- Многочисленные папулы, которые при разрушении формируют пустулы;
- Многочисленные подкожные абсцессы, расположенные на руках и ногах, грудной стенки или на ягодицах.
Могут иметь место абсцессы окружающие анальное отверстие также.
Бородавчатый (верукозный) туберкулез.
Такие проявления наблюдаются среди пациентов с иммунологической устойчивостью к туберкулезу. Они часто выявляются среди работников здравоохранения. Бородавчатые образования появляются на открытых участках кожи шеи, груди. Региональные лимфатические узлы при этом не увеличены. Встречаются крайне редко.
Скрофулодерма.
Скрофулодерма является следствием непосредственного повреждения кожи от основного туберкулезного процесса, расположенного в лимфатическом узле, иногда в кости. Начальными симптомами скрофулодермы является образование плотных, безболезненных узелков, в глубоких слоях кожи. Узлы увеличиваются, сливаются, спаиваются между собой, кожа над узлом истончается, становится красной с синюшным оттенком. Узлы постепенно размягчаются и вскрываются. Через свищи выделяется жидкий гной. При заживлении язв остаются рубцы неправильной формы, с неровными границами и сосочками по краю. Обычно развиваются натечники, с последующим, при заживлении, формированием рубцов на этом месте.
Диагноз подтвурждается гистологически при исследовании биоптат пораженной кожи.
Туберкулезная волчанка (Lupus vulgaris).
Обыктовенной волчанкой чаще болеют дети. Поражается кожа лица, на переносице, щеках. Появляются бугорки (люпомы) размером 2-3 мм в диаметре, вишневого цвета. Иногда бляшки изъязвляются и в дальнейшем могут быть причиной формирования рубцов и деформации поверхности лица. МБТ выявляются редко, однако туберкулиновый тест обычно положительный. Течение обычно хроническое. Диагноз может оставаться не установленным в течение многих лет.
Туберкулиды.
Туберкулиды – слегка болезненные, выступающие, синевато – красные, ограниченные, округлые утолщения кожи. Они появляются главным образом на икрах. Туберкулиновый тест почти всегда положительный. Такие проявления не всегда обусловлены туберкулезом. Но если доказано, что проявления являются нетуберкулезного происхождения, истинную причину туберкулид в этом случае установить не удается.
Лечение.
Туберкулезные проявления на коже или под кожей очень хорошо поддаются химиотерапии. Обязательно используют комплекс витаминов: D2, A, E, B2, B5, B6. В странах с высокой распространенностью туберкулеза, всегда следует думать о туберкулезе всякий раз, когда обнаруживаются безболезненные хронические проявления на коже. Если есть подозрение на туберкулез кожи, необходимо искать туберкулезные проявления в других местах.