Теоретические обоснования химиотерапии тубуркулеза.
В соответствии с теоретической моделью туберкулезной инфекции сущуствует четыре различных популяции МБТ, локализующиеся в туберкулезных очагах организма человека.
- Активно размножающаяся популяция МБТ, в условиях высокого содержания кислорода и нейтрального pH в жидком творожистом материале, который покрывает стенки каверны. Эта популяция является источником присутствия МБТ в мокроте и в окружающей среде. Такие MБТособенно чувствительны к изониазиду, и в меньшей степени, к рифампицину, стрептомицину и этамбутолу.
- Популяция МБТ, содержащаяся в кислой pH среде, главным образом внутриклеточно. Предполагают, что МБТ в таких условиях растут очень медленно. Пиразинамид является активным в кислой pH среде и особенно эффективным в уничтожении МБТ, находящихся внутри клеток.
- Популяция МБТ, содержащаяся в твердом творожистом содержимом. МБТ такой популяции остаются неактивными или размножаются медленно или периодически. Они наиболее эффективно уничтожаются рифампицином.
- Предполагают, что существует популяция МБТ активность, которых отсутствует.
Цели химиотерапии следующие:
- предупреждение селекции лекарственно устойчивых мутантов;
- достижения как можно раньше абацилирования мокроты;
- достижение полного излечения.
Все эти цели могут быть достигнуты одновременным назначением нескольких препаратов к которым МБТ чувствительны. Уничтожение МБТ не происходит немедленно после начала противотуберкулезной химиотерапии. Поскольку риск селекции резистентных мутантов сохраняется, химиотерапиия должна продолжаться до тех пор, пока популяция МБТ будет существенно уменьшена. Это положение обосновывает применение комбинаций из нескольких бактерицидных препаратов, в начальной, интенсивной стадии лечения туберкулеза. Медленное / интермитирующее размножение МБТ, с относительно небольшим числом бактерий редко содержит резистентные мутанты. Однако, поскольку их размножение замедленно, или неустойчиво, большинство противотуберкулезных препаратов относительно таких МБТ менее эффективны, по сравнению с быстро размножающимися МБТ. Эти организмы имеют тенденцию выживать в туберкулезных очагах, несмотря на химиотерапию и часто являются причиной активации туберкулеза. Чтобы уничтожать эти МБТ и стерилизовать очаги антибактериальная терапия должна проводиться в течение длительного времени. Эта цель достигается в течение фазы продолжения лечения туберкулеза. Такой подход гарантирует полное излечение без руактиваций.
Курс химиотерапии в соответствии с рекомендациями Миздрава РФ состоит из двух фаз с разными задачами:
- фаза интенсивной терапии;
- фаза продолжения терапии.
1. Фаза интенсивной терапии направлена: на ликвидацию клинических проявлений заболевания;
- 1.1. максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза, с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости;
- 1.2. уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.
Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.
2. Фаза продолжения терапии направлена:
- 2.1. на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции;
- 2.2. обеспечение дальнейшего уменьшения воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса;
- 2.3. восстановление функциональных возможностей больного.
Режим химиотерапии включает:
- выбранную комбинацию противотуберкулезных препаратов;
- длительность их приема;
- сроки и содержание контрольных обследований;
- организационные формы химиотерапии определяются в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.
Первый режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и / или распространенным, либо осложненным поражением различных органов.
Второй А (II а) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:
- больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии, либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;
- больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и / или клиническим данным.
Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и не осложненными формами туберкулеза.
Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (2 H R Z E).
Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз, длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз. Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает комиссия, на основании данных клинико – рентгенологического и микробиологического исследования. При появлении бактериовыделения (по резуль- татам микроскопии мокроты) и / или в случае отрицательной клинико – рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и
соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов, лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности, больного направляют в специализированное противотуберкулезное учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя.
При положительной клинико – рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят ко второму этапу лечения – фазе продолжения. В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата – изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев ежедневно (4HR) или в интермиттирующем режиме 3 раза в неделю (4H3R3). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев (6HE).
Организация химиотерапии больных туберкулезом.
Лечение больных туберкулезом должно проводится под контролем врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре, с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях.
Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально – бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий. Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой. Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформлением соответствующей документации. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулезное учреждение.
Стандартные определения исхода лечения.
Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии применяется не менее одного раза в три месяца анализ с использованием следующих стандартных определений исхода лечения:
- Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически, микробиологически и рентгенологически.
Больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала лечения, полностью прошел курс лечения и у него при положительной клинико – рентгенологической динамике подтверждено отсутствие бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2 – кратно (на 5 месяце и в конце курса химиотерапии). - Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически.
Больной с исходно отсутствовавшим бактериовыделением полностью прошел курс химиотерапии и у него достигнута положительная клинико – рентгенологическая динамика. - Неэффективный курс химиотерапии.
У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-ом месяце химиотерапии и позже. У больного с исходно отсутствовавшим бактериовыделением имеет место отрицательная клинико – рентгенологическая динамика. - Досрочное прекращение химиотерапии.
Больной прервал лечение на 2 месяца и более. - Смерть.
Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины. - Больной выбыл из под наблюдения.
Больной выбыл из под наблюдения проводившего химиотерапию учреждения (в другую административную территорию или ведомство) и результат курса химиотерапии неизвестен.
Множественная лекарственная устойчивость/резистентность (МЛУ).
Если результаты, проведенного лечения, заставляют предполагать устойчивость к изониазиду и рифампицину, то лечение такого больного крайне затруднительно. Резервные препараты являются более слабыми и вызывают много побочных эффектов. Такой больной должен получать лечение в условиях специализированного стационара. В специализированном центре могут назначить одновременно 4 или 5 препаратов, а также использовать препараты, которые ранее не назначались больному и к которым МБТ больного возможно чувствительны. Когда в мокроте не будут обнаруживаться МБТ, обычно отменяют 1 или 2 из наиболее слабых или токсичных препаратов и продолжают лечение не менее 18 месяцев.
Такое лечение может быть успешным, но оно требует очень квалифицированное наблюдение и поддержку пациента переносить побочные реакции препаратов.
Поделитесь статьей: