Легочные кровотечения и кровохарканья туберкулезной этиологии, по современным статистическим данным, состав¬ляют 80-90% всех легочных кровотечений. Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение при легочных кровотечениях состоит:
- Назначение покоя в полусидящем положении больного;
- Снижение кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии;
- Повышении свертываемости крови.
Снижения кровяного давления в бронхиальных артериях достигается:
- внутривенным введением натрия нитропруссида;
- Арфонада.
Максимальное артериальное давление не должно быть ниже 90 мм.рт.ст.
Давление в системе легочной артерии снижают:
- наложением венозных жгутов на конечности (сдавив только подкожные вену, но не артерии), продолжительностью не более 40 минут (перекрестно на левую руку – правую ногу, затем наоборот);
- внутривенным введением эуфиллина.
Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят:
- 10 % раствор хлорида или глюконата кальция;
- 1 % раствор протамина сульфата;
- ингибитор фибринолиза —5 % раствор е-аминокапроновой кислоты.
При профузных кровотечениях может возникнуть необходимость частичного замещения потерянной крови. Лучше использовать эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму. Дополнительные методы, используемые при легочных кровотечениях для профилактики аспирационной пневмонии и обострения процесса:
- антибиотики широкого спектра действия;
- противотуберкулезные препараты.
У больных туберкулезом легких, быстрой остановке кровотечения, может способствовать наложение искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума. Искусственный пневмоторакс надо применять в случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими полостями распада, без выраженного фиброза. Если источником кровотечения являются свежие деструктивные нижнедолевые туберкулезные поражения, то рекомендуется накладывать пневмоперитонеум. Применение перечисленных лечебных мероприятий позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90% больных. При неэффективности этих способов, а также при состояниях, угрожающих жизни больного, показано хирургическое вмешательство.
Операции при легочных кровотечениях могут быть:
- экстренными – во время кровотечения;
- срочными – после остановки кровотечения;
- плановыми, после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки.
Экстренные хирургические методы.
С целью остановки кровотечения больным оказывают экстренную хирургическую помощь, выполняя резекцию части или всего легкого. В зависимости от формы, распространенности туберкулезного процесса, а также функциональных данных производятся сегментарные резекции, лобэктомии или пульмонэктомии. При подготовке больных к операции в случаях массивных кровопотерь обязательна заместительная гемотрансфузия. По витальным показаниям для оказания экстренной хирургической помощи больных немедленно нужно транспортировать в отделения грудной хирургии.
Наиболее эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда.
Окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а в случае очень широкого сосуда — специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальных артерий. Катетеризация и временная баллонная окклюзия артерии могут быть осуществлены при кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза .
Спонтанный пневмоторакс (СП).
Спонтанный пневмоторакс наиболее часто возникает в результате туберкулезного процесса в легких, ставший причиной самопроизвольной пневмоперфорации. Спонтанный пневмоторакс может быть обусловлен перфорацией субплеврально расположенного очага, каверны, эмфизематозной буллы. Величина газового пузыря зависит от наличия плевральных сращений, которые значительно затрудняют сжатие легкого, в результате чего образуется ограниченный закрытый спонтанный пневмоторакс. Если нет плевральных сращений, то возможно образование большого газового пузыря, большое сжатие легкого. При этом быстрое выключение одного легкого из функции дыхания может привести к легочной и, в дальнейшем, к легочно-сердечной недостаточности. Наиболее опасны для больного первые часы возникновения спонтанного пневмоторакса. Если перфорация не закрывается, создается открытый спонтанный пневмоторакс. При образовании плевропульмональной фиссуры образуется клапанный (вентильный) пневмоторакс. Ограниченный закрытый спонтанный пневмоторакс может протекать бессимптомно. Если газовый пузырь небольшой, то гемодинамических нарушений не наблюдается. Перфорация быстро закрывается, газ всасывается, и спонтанный пневмоторакс бесследно исчезает.
Клиника.
При спонтанном пневмотораксе больные жалуются на боли в боку на стороне спонтанного пневмоторакса, особенно при кашле, физическом напряжении, у них появляется одышка. При большом и быстром поджатии легкого возникают колаптоидные состояния: слабость, бледность, холодный пот, частый и нитевидный пульс. При обследовании больного аускультативно, над областью спонтанного пневмоторакса, отмечается ослабленное дыхание.
Рентгенологически в плевральной полости обнаруживается газовый пузырь.
Открытый клапанный спонтанный пневмоторакс иногда осложняется экссудативным плевритом, вследствие чего течение болезни бывает более длительное и тяжелое, чем при закрытом пневмотораксе. Закрытый ограниченный пневмоторакс без расстройств сердечно-сосудистой деятельности оставляется без вмешательств. Постепенно газ рассасывается, и легкое расправляется.