Основным местом лечения больного туберкулезом в системе Российского здравоохранения являются подразделения фтизиатрической службы. Вместе с тем, некоторые хронические заболевания, имеющие самостоятельную этиологию, сопутствуют туберкулезу, осложняя его течение. В амбулаторно-поликлинических учреждениях общей сети оказывают медицинскую помощь при всех терапевтических проблемах у больного туберкулезом, не связанных с основным заболеванием.
Быстрый рост распространенности ВИЧ инфекции во многих странах мира становится проблемой в выявлении и лечении туберкулеза. Этот процесс также осложняет борьбу с туберкулезом. СПИД (Синдром приобретенного иммунодефицита) обусловлен действием ВИЧ (Вируса иммуннодефицита человека). В странах с высокой распространенностью туберкулеза, как правило, 30-60% взрослого населения инфицировано МБТ. Иммунная система большей части людей, при инфицировании МБТ, способна самостоятельно защитить организм от развития туберкулеза. Но если иммунитет подавлен действием ВИЧ, тогда МБТ начинают размножаться и дальнейшее развитие туберкулеза не может быть остановлено. Таким же образом, люди с ВИЧ инфекцией, даже если они еще не больны, не способны сопротивляться новой инфекции МБТ от больных с открытой формой туберкулеза.
Смертность.
Смертность от туберкулеза выше среди ВИЧ инфицированных больных. Это связано с другими осложнениями, вызываемыми ВИЧ инфекцией. Часть смертных случаев непосредственно связаны с туберкулезом.
ВИЧ (Вирус иммуннодефицита человека)
ВИЧ может распространяться различными способами:
- Гетеросексуально.
- Гомосексуально.
- Через кровь при:
- переливании крови, содержащей ВИЧ. (В странах, где много людей становятся ВИЧ инфицированными, даже кровь прошедшая тестирование на содержание ВИЧ, может быть опасна. Поскольку существует вероятность того, что кровь может содержать ВИЧ, прежде чем антитела могут быть обнаружены).
- использование игл, не стерилизованных должным образом. Это обычно распространено среди наркоманов.
4. От матери ребенку – врожденная передача. Также при кормлении грудью. Приблизительно треть детей, рожденных ВИЧ инфицированными матерями являются ВИЧ -инфицированными.
НЕ ОПАСНО обслуживать больных СПИД или ВИЧ-инфицированных, если соблюдается осторожность относительно игл и крови. Однако, практически здоровые медицинские работники, но ВИЧ инфицированные, не должны обслуживать больных туберкулезом. Так как, они имеют намного больший риск развития туберкулеза, при инфицировании МТБ. Между моментом ВИЧ инфицирования и развития СПИДа проходит относительно длительный период, часто несколько лет. Этот период короче среди детей в возрасте до пяти и среди лиц старше 40 лет. В течение этого ‘инкубационного периода’ пациент может себя чувствовать практически здоровым (хотя он / она остается инфицированным). Развитие туберкулеза – часто первый признак, что они ВИЧ инфицированы. Около 50% больных туберкулезом, одновременно ВИЧ инфицированных, не имеют явных признаков ВИЧ инфицирования. Единственным способом установления диагноза состоит в тестировании на наличие ВИЧ.
Диагностика и тестирование.
Тестирование на наличие ВИЧ антител – единственный надежный способ диагноза.
Влияние ВИЧ на эффективность борьбы с туберкулезом.
Распространенность туберкулеза.
Среди людей, уже инфицированных МБТ, (имеющих положительную реакцию на туберкулин) риск развития клинических проявлений туберкулеза в течение жизни составляет около 50%, если они были инфицированы ВИЧ. По сравнению с 5-10% риском, если они ВИЧ отрицательные. В результате – наблюдается значительное увеличение частоты случаев туберкулеза, где ВИЧ становится распространенным.
Реакции на препараты.
Среди больных туберкулезом и ВИЧ инфицированных побочные реакции на противотуберкулезные препараты встречаются чаще. Это может увеличивать частоту неэффективного лечения.
Разделение больных.
В больницах больные с установленным туберкулезом должны содержаться отдельно от ВИЧ инфицированных, поскольку последние легко инфицируются и заболевают туберкулезом.
Иглы.
Особая осторожность должна быть предпринята при использовании игл. По этой причине стрептомицин больше не используется для лечения туберкулеза во многих странах с высокой распространенностью ВИЧ.
Клинические проявления туберкулеза в сочетании с ВИЧ инфекцией.
Выделяют следующие различия в клинике туберкулеза ВИЧ инфицированных от ВИЧ не инфицированных больных:
- Наличие вне легочных форм туберкулеза, особенно часто имеет место генерализованное поражение лимфатических узлов, что редко наблюдается при других формах туберкулеза.
- Повышенная частота милиарного туберкулеза. Микобактерии туберкулеза могут быть выделены из крови, что никогда не бывает при обычном туберкулезе.
- Данные рентгенологического обследования. На ранних стадиях ВИЧ инфекции туберкулез легких мало отличается от обычных проявлений. В более поздних стадиях чаще наблюдаются увеличенные медиастинальные лимфатические узлы. Распад встречается менее часто. Чаще, чем обычно, выявляются плевральный и перикардиальный выпот. Тени в легком могут быстро изменяться.
- Туберкулез может располагаться в необычных участках организма, например в виде туберкулем мозга, абсцессов в стенке грудной клетки или в другом месте.
- В мокроте МБТ обычно не выявляются несмотря на значительные рентгенологические измненеиия в легких.
- Туберкулиновый тест обычно отрицательный (анергия).
- Лихорадка и потеря веса чаще наблюдаются у ВИЧ инфицированных больных туберкулезом, по сравнению с ВИЧ отрицательными.
У больного туберкулезом следует подозревать ВИЧ инфекцию в следующих случаях:
- Генерализованное увеличение лимфатических узлов. В поздних стадиях ВИЧ инфекции, лимфатические узлы могут быть плотными и болезненными, как при острой инфекции.
- Кандидоз (наличие грибковых, болезненных, белых пятен в рту).
- Хроническая диарея в течение более чем одного месяца.
- Опоясывающий лишай.
- Саркома Капоши: наличие мелких красных сосудистых пятен на коже, и особенно на небе.
- Генерализованный дерматит с зудом.
- Ощущение жжения в ступнях (проявления нейропатии).
- Постоянные болезненные изъязвления в гениталиях.
Лечение туберкулеза.
Стандартизованная химиотерапия туберкулеза.
Современные стандартизованные схемы химиотерапии ВИЧ инфицированных больных туберкулезом столь же эффективна, как и ВИЧ не инфицированных. МБТ в мокроте исчезают также быстро. Рецидивы возникают не чаще. Увеличение веса наступает медленнее, чем у не инфицированных ВИЧ больных. При проведении лечения без рифампицина эффект от лечения ниже, а рецидивы наблюдаются чаще. Часть рецидивов, возможно, обусловлена суперинфекцией из-за пониженного иммунитета ВИЧ инфицированных.
Прогноз.
Долгосрочный прогноз плохой, как и для всех ВИЧ инфицированных. Однако лечение туберкулеза таких больных обычно увеличивает период практического здоровья и является обоснованием для его проведения. Кроме того, лечение препятствует распространению туберкулеза.
Побочные эффекты.
Побочные эффекты действия препаратов встречаются чаще среди ВИЧ инфицированных. Тиоацетозон может вызывать серьезные кожные реакции, которые могут быть фатальными в 25% случаев. Если у больного реакция на тиоацетозон продолжает развиваться, препарат больше нельзя назначать этому больному. В некоторых странах с высокой распространенностью ВИЧ, тиацетозон больше не используют.
Стрептомицин.
Внутримышечное введение стрептомицина является риском распространения ВИЧ. В странах, где высокая распространенность ВИЧ и нет возможности обеспечить одноразовым шприцем каждого больного, используют этамбутол вместо стрептомицина.
Профилактическое лечение изониазидом назначается ВИЧ больным, без наличия у них клинических проявлений туберкулеза.
Заключение.
- С помощью современных стандартизованных курсов химиотерапии можно лечить туберкулез у ВИЧ инфицированных. В среднем этим можно дать больному дополнительные 2 года жизни.
- Проводя эффективное лечение ВИЧ инфицированного больного туберкулезом, предупреждается распространение туберкулезной инфекции. Это особенно важно в тех местах, где имеется много ВИЧ инфицированных, имеющих сниженный иммунитет против туберкулеза.
- Туберкулез ускоряет прогрессирование ВИЧ инфекции. Поэтому у ВИЧ инфицированных больных туберкулезом могут развиваться другие осложнения, связанные с ВИЧ инфекцией.
Защита медицинского персонала от ВИЧ инфекции.
- Взятие крови необходимо производить в перчатках. Использованную иглу и шприц помещать в специальную емкость. Перчатки и тампоны складывать в герметичный полиэтиленовый пакет.
- Выполнение манипуляций, при которых может быть контакт с кровью (например хирургическая операция или принятие родов) проводить в перчатках и фартуке. Глаза следует защищать очками.
- Если кровь или другая биологическая жидкость пролиты, их следует немедленно убрать.
- При реанимационных манипуляциях не делать искусственное дыхание “рот в рот”. Использовать для этого мешок и маску.