ТУБЕРКУЛЕЗ
ЛИКБЕЗ

7.7. Туберкулез и заболевания печени

РУС

Патологические состояния печени при туберкулезе, группируются следующим образом:

  1. Специфические (туберкулезные) поражения печени;
  2. Повреждения клеток печени;
  3. Уменьшение массы функционирующей ткани;

1. Специфические (туберкулезные) поражения печени.

Печень обычно поражается специфическим процессом в течение милиарного и диссеминированного туберкулеза. Могут наблюдаться ограниченные туберкулезные абсцессы в печеночной паренхиме.

Туберкулезное поражение печени у новорожденных.
Микобактерии туберкулеза способны проникать через плаценту и попадают в кровообращение эмбриона. Затем они проникают в вены пуповины печени. Внешний вид большинства новорожденных без особенностей, однако в после трех недель ребенок перестает добавлять вес, появляется желтушность, кал становится светлым, а моча темной. Печень и селезенка увеличены. Это свидетельствует об обтурационной желтухе, возникшей в результате сдавления желчевыводящих протоков туберкулезными образованиями в печени и в лимфатических узлах в районе ворот печени (porta hepatis). Другие причины желтухи в этот период должны быть исключены.

Закупорка желчных путей (холестаз), как следствие увеличения около панкреатических лимфатических узлов или лимфатических узлов системы портальной вены. Для диагностики холестаза, наиболее широко используется определегние содержания в плазме щелочной фосфатазы (ЩФ). В случаях внепеченочной закупорки желчных протоков содержание ЩФ в плазме максимальное. Последствия холестаза зависят от степени его тяжести и продолжительности. Повышение концентрации в плазме желчных кислот нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Уменьшение образования факторов свертывания крови, для синтеза которых необходим жирорастворимый витамин К. Это можно обнаружить на ранней стадии заболевания по удлинению протромбинового времени. При холестазе обычно, но не всегда, происходит задержка в организме билирубина (преимущественно конъюгированного), что сопровождается желтухой и билирубинемией. Кроме того, нарушается экскреция холестерина и повышается его содержание в плазме крови.

2. Повреждения клеток печени.

2.1. ВИЧ инфекция, вирусные гепатиты и побочные реакции на противотуберкулезные препараты.
ВИЧ инфекция в четыре раза увеличивает риск возникновения побочных реакций на противотуберкулезные препараты (ПР), что проявляется изменениями биохимических показателей функции печени. Вирусный гепатит С увеличивает этот риск в пять раз. Комбинация инфекционного поражения ВИЧ и гепатитом С увеличивает риск в 14 раз. Однако, эти данные не влияют на использование стандартных схем лечения, включающие препараты ГИНК, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, или стрептомицин.

2.2. Функциональные нарушения печени, вызванные применением противотуберкулезных препаратов.
Основные препараты, используемые для лечения туберкулеза (изониазид и рифампицин) обладают выраженным гепатотоксическим действием. В процессе биотрансформации изониазида (в которой участвуют микросомальные ферменты печени ) нарушаются многие биоэнергетические процессы в гепатоцитах. Вместе с тем, индуцированная гепатопатия обусловлена не только прямым его действием на печень, но и включением аутоиммунных механизмов. Метаболизм рифампицина в организме происходит в микросомах печени, откуда он выделяется в виде глюкуроинидов, что в клинике может приводить к гипербилирубинемии. Изониазид и рифампицин, а также другие туберкулостатические препараты могут вызывать изменения гепатоцитов, вплоть до их некроза, или провоцировать развитие холестаза. Особенно опасной в этой связи представляется возможность развития хронических поражений печени. Риск развития медикаментозных осложнений и тяжесть возникающей гепатопатии более выражены при наличии у больных сопутствующих заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Существенен и возраст больного.

2.3. Индикаторы повреждения клеток печени.
Повреждения клеток печени (от очаговых некрозов до разрушения значительной части органа) вызывает быстрое высвобождение внутриклеточных компонентов в кровоток. Чувствительными индикаторами такого повреждения является концентрация в плазме ферментов ACT (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза). Максимальные величины их концентраций в плазме достигается при одновременном повреждении множества клеток.

При прогнозировании повреждения клеток печени существенны следующие два обстоятельства:

  1. длительное сохранение повышенной, даже в небольшой степени, активности трансаминаз в плазме указывает на продолжающееся разрушение печеночных клеток, которое может привести к развитию хронического заболевания печени;
  2. внезапное снижение (при предшествующем очень высоком уровне) трансаминаз без улучшения клинической картины указывает на разрушение значительной массы ткани печени, так как только живые клетки могут продолжать синтез ферментов.

3. Уменьшение массы функционирующей ткани печени.

Функциональные резервы и способность к регенерации ткани печени огромны. При острых заболеваниях печени, когда поражена преобладающая масса органа, доминируют недостаточность экскреторной функции и повреждение клеток печени.

Обычно регенерация клеток происходит быстро, до развития клинических симптомов, указывающих на расстройства функций печени. Хронические заболевания печени могут, однако, приводить к такому значительному уменьшению массы функционирующей ткани, что синтетические и метаболические функции оказываются заметно поврежденными. Поскольку резервная экскреторная мощность велика, оставшиеся неповрежденными клетки могут обеспечить экскрецию преобладающей массы поступающего в них билирубина, благодаря чему желтуха при этом обычно умеренная или вообще отсутствует. Выявление уменьшения массы функционирующей ткани печени у больных туберкулезом очень важно, так как в зависимости от состояния органа может меняться биотрансформация лекарственных препаратов. Если синтетическая функция печени угнетена значительно, то содержание альбумина в плазме понижается, а протромбиновое время удлиняется. При этом в печени не происходит синтеза протромбина даже после парентерального введения витамина К. В тех случаях, когда повреждена значительная масса ткани печени, появляются метаболические признаки печеночной недостаточности. Об этом можно судить, в частности, по снижению активности ХЭ или псевдохолинэстеразы, которая синтезируется, в основном, в печени и может отражать ее синтетическую активность.

Недостаточность функций гепатоцитов.
Это состояние обычно сопровождается развитием желтухи, хотя в острых случаях возможна смерть больного до появления желтухи. В зависимости от стадии заболевания можно обнаружить любые (или все) характерные для гепатита нарушения биохимических процессов. К числу других особенностей этой патологии относятся следующие метаболические сдвиги:

  1. тяжелые нарушения обмена электролитов, в частности, гипокалиемия, обусловленная вторичным гиперальдостеронизмом;
  2. удлинение протромбинового времени и другие нарушения свертывания крови;
  3. снижение концентрации мочевины в плазме (в норме аммиак, высвобождаемый при дезаминировании аминокислот, используется в печени для синтеза мочевины).

Нарушение этого процесса приводит к недостаточности образования мочевины и накоплению в крови аминокислот. Во многих случаях развивается почечная недостаточность. Несмотря на угнетение синтеза мочевины, ее содержание в крови нарастает.

Мониторирование больных на наличие гепатита.

Вновь поступившим больным туберкулезом проводят первоначальное обследование рутинными биохимическими тестами, позволяющими оценить состояние печени и почек для первичной оценки гомеостаза и выбора тактики лечения. Диагностика состояния печени основана на определениях в сыворотке крови следующих показателей:

  1. содержания билирубина – экскреторная функция;
  2. активности ACT и/или АЛТ – повреждение клеток;
  3. активности ЩФ и ГТП – холестаз;
  4. содержания альбумина и/или определения протромбинового времени, активности холинэстеразы – синтетическая функция (последняя определяется в том случае, если выявлена тяжелая гепатопатия).

В процессе медикаментозного лечения туберкулеза, учитывая гепатотропность лекарственных. препаратов, больному повторяют определение активности трансаминаз и билирубина с периодичностью раз в две недели. Такой алгоритм обследования позволяет:

  1. выявить появившуюся в процессе лечения гепатопатию еще на доклиническом уровне, когда отсутствует симптоматика заболевания и сам больной не ощущает дискомфорта;
  2. контролировать реакцию печени на противотуберкулезные препараты, если какая-то патология имела место до начала лечения.

При наличии симптомов интоксикации, развивающегося холестаза или токсического гепатита у больных туберкулезом, к вышеуказанным анализам, могут быть добавлены дополнительные исследования (определение ферментов холестаза, электролитов, холестерина и/или холинэстеразы), которые, необходимы для коррекции терапии основного заболевания с целью уменьшить побочные реакции.

Поделитесь статьей: