Со времен Гиппократа, взаимоотношение туберкулеза и беременности является предметом внимания и противоречивых мнений. Проявления туберкулеза у беременной женщины разнообразны. Туберкулез у беременной женщины может быть выявлен при собирании анамнеза. Иногда, туберкулез может быть диагностирован у беременной женщины, при появлении специфических признаков характерных для туберкулеза. В течение некоторого времени у беременной женщины туберкулез может протекать бессимптомно и может быть диагностирован случайно или в результате рутинного исследования. Атипичное проявление туберкулеза у беременных женщин затрудняет подтверждение диагноза. Проблема туберкулеза и беременности имеет важное значение для матери и ребенка.
Беременность приводит к мобилизации всех резервово организма жинщины. Построение костной системы плода требует повышенного расхода минеральных веществ матери. В результате во время беременности происходит деминерализация, способная размягчить очаги , кальцинаты в лимфоузлах и активизация латентного процесса – эндогенная реактивация туберкулеза. Особенно неблагоприятными являются первые 3 месяца беременности , на них приходистя треть обострений туберкулеза в период беременности.
Клинические проявления туберкулеза в период беременности.
Примерно у 50% беременных женщин туберкулез протекает бессимптомно. Некоторые из признаков, типа повышенной частоты дыхания и чувство усталости могут приниматься за естественные для беременности физиологические изменения, тем самым затрудняя диагноз.
Влияние беременности на туберкулез.
В настоящее время общепринято, что беременность не предрасполагает к развитию туберкулеза и не влияет на прогрессирование болезни. Однако, клинические исследования выдвигают возможность небольшого, но определенного риска рецидивов и ухудшения течения туберкулеза в послеродовом периоде. Травмы во время родов, кровопотеря, эндокринная перестройка, лактация, эмоциональнаый стресс, уход за ребенком (недосыпание) – все это ухудшает течение туберкулеза м могут привести к его генерализации.
Влияние туберкулеза на беременность.
Клинические наблюдения не дают основание предполагать неблагоприятное воздействие туберкулеза на течение беременности или родов.
Проникновение МБТ через плаценту.
Инфицирование больных с врожденным туберкулезом может происходить путем проникновения МБТ через эндоментрий. Передача туберкулезной инфекции через плаценту окончательно доказана. Описаны случаи, когда у новорожденных обнаруживали МБТ в лимфатических узлах пуповины, что указывает на вену пуповины как путь передачи инфекции. MBT могут быть выявлены в образцах плаценты и тканях от мертворожденных младенцев.
Диагноз врожденного туберкулеза основывается на следующих критериях:
- бактериологическое подтверждение наличия МБТ;
- наличие первичного комплекса в печени эмбриона или новорожденного;
- симптомы заболевания должны быть выявлены в течение первых нескольких дней жизни;
- внутриутробное заражение должно быть исключено.
Врожденный туберкулез может быть результатом гематогенной диссеминации из инфицированноой плаценты через вену пуповины, или аспирацией инфицированной амниотической жидкости. Печень – главная мишень гематогенной диссеминации через эмбриональное кровообращение. Легкие поражается через транспланцентарным путем или аспирацией инфицированной амниотической жидкости.
Диагноз.
Выявление туберкулеза у беременных женщин, важная задача. Это может способствовать предотвращению инфицирования новорожденного и лиц находящихся в тесном контакте.
Обзорная рентгенография.
Рентгенологическое исследование показано в течение беременности, чтобы обнаружить активный или неактивный туберкулез. Сомнения относительно лучевого облучения не оправдывает отказ от проведения обзорной рентгенограммы легких в период беременности.
В случае если рентгенологическое обследование решено проводить, оно должно быть выполнено с защитой от облучения области живота, предпочтительно после первого триместра беременности. Поэтому рентгенография легких, выполненная в течение беременности, с соблюдением мер предосторожности не представляет измеримый риск плоду. Нельзя применять рентгеноскопию или флюорогрфию.
Туберкулиновый тест является важным скринирующим методом в течение беременности. Туберкулиновый тест выявляет лиц, инфицированных МБТ, но не определяет активность или распространенность болезни. Пациенты с острым прогрессирующим, туберкулезом могут не иметь положительную реакцию в результате состояния анергии.
Микробиологические методы.
Выявление MBT в мокроте, биологических жидкостях или ином материале с помощью окраски Циля-Нильсена и культурального иследования методом Левенстейна-Йенсена подтверждает диагноз туберкулеза.
Лечение активного туберкулеза во время беременности.
Беременные женщины должные получать лечение сразу после установления диагноза туберкулеза. Нелеченный туберкулез представляет большую опасность для беременной женщины и ее плода. Назначение химиотерапии терапии остается основным методом лечения активного туберкулеза в период беременности. Анализ объединенных данных относительно риска тератогенного эффекта противотуберкулезных препаратов основного ряда (изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол) показал, что несмотря на то, что все эти препараты проникают через плаценту, ни один из них не является тератогенным или токсичным для плода, за исключением стрептомицина, имеющего ототоксический эффект. Нельзя назначать потенциально тератогенные туберкулостатики: канамицин, флоримицин,амикацицин. Решение вопроса о сохранении беременности лежит как на женщине, так и на лечащем враче. Чаще проблемы возникают вследствие возможного влияния противотуберкулёзных препаратов на организм беременной и плода. Лечащий врач должен настаивать на прерывании беременности при: фиброзно-кавернозном, хроническом диссеминированном или распространённом цирротическом туберкулёзе, осложнённом легочно-сердечной недостаточностью; при вновь выявленном прогрессирующем туберкулёзе; сочетании туберкулёза с сахарным диабетом или другими хроническими заболеваниями.
Примерные мероприятия, которые следует проводить в отношении ребенка, рожденного матерью больной туберкулезом.
- Ребенок не должен быть отделен от матери, если она не безнадежно больна.
- Если у матери нет МБТ в мокроте, младенец должен быть немедленно вакцинрован БЦЖ.
- Если у матери имелись МБТ в мокроте во время беременности или – остаются после нее:
- Если младенец болен при рождении и у него подозревается врожденный туберкулез, необходимо проводить полномасштабную химиотерапию;
- Если ребенок здоров, следует назначить изониазид 5 мг/кг однократно 1 раз в день, в течение 2 месяцев.
- после чего следует провести туберкулиновый тест.
- Если туберкулиновый тест отрицательный следует прием изониазида и выполнить БЦЖ вакцинацию. Ребенка на период выработки иммунитета следует изолировать на 6 недель от матери, чтобы искючить контакт.
- Если туберкулиновый тест положительный, следует продолжить прием изониазида в течение 4 месяцев.