Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре. Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2—4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).
Выделены 3 клинических варианта течения туберкулем:
- прогрессирующий, характеризуется появлением на каком-то этапе болезни распада, перифокального воспаления вокруг туберкулемы, бронхогенного обсеменения в окружающей легочной ткани;
- стабильный — отсутствие рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больным или редкие обострения без признаков прогрессирования туберкулемы;
- регрессирующий, характеризующейся медленным уменьшением туберкулемы, с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений.
По отношению ко всем формам туберкулеза легких больные с туберкулемами составляют 6—10%. Это объясняется тем, что обширные инфильтративно-пневмонические процессы под влиянием лечения и повышения сопротивляемости организма отграничиваются, уплотняются, теряя свое тяжелое течение. Процесс излечивается не полностью, остаются четко очерченные плотные образования на месте инфильтратов.
Клиническая картина.
Поскольку туберкулема сама по себе является показателем высокой сопротивляемости организма, то часто больных с этой формой туберкулеза легких выявляют случайно, при флюорографических обследованиях, профилактических осмотрах, при наличии других заболеваний во время обследования. Жалоб больные не предъявляют. При туберкулемах, как правило, отсутствуют симптомы интоксикации: слабость, похудание, поты, кашель, повышение температуры. Бывают периоды выделения большого количества мокроты с включением творожистых крупинок.
При физикальном обследовании больного патологии в легких часто не обнаруживают. Хрипы прослушиваются в области туберкулемы, только при массивной вспышке с распространенными инфильтративными изменениями в легочной ткани, или распаде туберкулемы.
На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное, краевое просветление за счет распада. Иногда вокруг туберкулемы имеется перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. В корнях легких могут выявляться кальцинированные лимфоузлы.
Картина крови также без особенностей, иногда при обострениях наблюдается умеренное ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз. При стабильных туберкулемах МБТ в мокроте не находят. При наличии распада в туберкулемах бацилловыделение встречается, если есть связь с дренажным бронхом.
Туберкулиновые тесты.
Больные с туберкулемами легких в большинстве случаев положительно реагируют на туберкулин — проба Манту часто резко положительна.
Лечение.
На фоне антибактериальной терапии у 80% больных с туберкулемами процесс регрессирует или протекает хронически без обострений. Если в туберкулеме долго сохраняется распад и больной продолжает выделять МБТ, а длительная антибактериальная терапия не приводит к желаемым результатам, рекомендуется прибегнуть к оперативному вмешательству.
Хирургическое лечение.
Обычно операция производится с минимальным удалением легочной ткани — сегментарная резекция. Хирургическое лечение показано также в случаях, когда нет уверенности в том, что у больного туберкулез, поскольку иногда трудно отличить туберкулему от других заболеваний легких.
Дифференциальная диагностика.
Рентгенологическая картина туберкулемы в виде изолированного округлого фокуса в легочной ткани — характерна для многих заболеваний. Практически чаще всего у больных встречается рак легкого, доброкачественные опухоли, абсцедирующая пневмония, паразитарные заболевания легких. Для того чтобы отличить одно заболевание от другого, следует собрать подробный анамнез, тщательно обследовать все органы и системы больного.
Особое значение придается рентгеновскому обследованию. Мокрота исследуется на БК, атипичные клетки или друзы. В некоторых случаях производят пункцию легкого, вплоть до пробной торакотомии. Большое развитие получило бронхологическое обследование с катетеризационной биопсией, а также с пункцией бифуркационных лимфатических узлов. Часто применяют противотуберкулезное лечение ex juvantibus, и если фокус в легких уменьшается, то это свидетельствует о его туберкулезном происхождении.
Комплексное применение рентгенологических, инструментальных и лабораторных методов исследования позволяют поставить правильный диагноз.