К коллапсотерапвтическим методам лечения относят пнвмоторакс и пневмоперитонеум. Обычно плевральная полость является полостью только в потенциальном смысле. Висцеральная плевра, покрывая легкое, находится в близком контакте с париетальной плеврой, следуя размерам грудной клетки. Плевральная полость становится полостью, когда она чем-то заполняется, например жидкостью или воздухом. Так как имеется отрицательное давление в пределах плевральной полости, любая связь с внешним атмосферным давлением позволяет воздуху поступать в полость, в результате легкое спадается.
Искусственный пневмоторакс (ИП).
Введение газа в плевральную полость между двумя листками плевры (пневмоторакс) приводит к спадению легкого.
Пневмоторакс вызывает уменьшение эластического натяжения и механической травмы в патологических очагах, создает относительный покой коллабированного легкого. Уменьшение объема легкого и его эластического натяжения вызывает спадение каверн и других более или менее податливых очагов поражения, что способствует их более быстрому заживлению — рубцеванию. Сокращение дыхательных экскурсий замедляет ток лимфы и кровообращения в легком и задерживает поступление токсических продуктов из патологических очагов, что ведет к уменьшению интоксикации организма.
Поддувание или введение газа в полость плевры осуществляется с помощью пневмотораксного аппарата, в котором имеются два градуированных баллона: один—с асептической жидкостью, другой — с газом. Баллоны системой сообщающихся трубок связаны с манометром, а также между собой. Жидкость из одного баллона поступает в другой и вытесняет из него газ, который и попадает в плевральную полость. Наложение пневмоторакса проводят с соблюдением правил асептики. Для прокола грудной клетки выбирают 3 или 4-е межреберье по средне-аксиллярной линии. Газ всасывается листками плевры, поэтому необходимо повторные инсуфляции газа через 7-10 дней, по 300-500 мл.
Показания к лечению пневмотораксом в связи с успешной антибактериальной терапией ограничены. Краткосрочный пневмоторакс (в течение одного-полутора лет) применяются преимущественно по поводу очагового и инфильтративного туберкулеза в фазе распада, когда образуется свежая каверна, длительно не поддающаяся антибактериальному лечению. Пневмоторакс может оказать неоценимую помощь при лечении легочных кровотечений.
Осложнения при наложении ИП:
- подкожная эмфизема;
- плеврит;
- прокол легкого с образованием травматического пневмоторакса;
- воздушная эмболия.
Пневмоперитонеум (ПП).
Пневмоперитонеум — это введение газа в брюшную полость, при котором достигается уменьшение размеров легких и их эластического натяжения. Легкие поджимаются со стороны диафрагмы, под куполами которой скапливается газ, ведённый в брюшную полость. Пневмоперитонеум накладывается также при помощи пневмотораксного аппарата. Топографически наиболее удобным местом для прокола является участок по наружному краю прямой мышцы живота на 2-3 пальца книзу и слева от пупка. В брюшную полость в первый раз вводится 300 мл газа, с последующим увеличением его количества до 800-1000 мл. Процедура с введением газа повторяется каждые 7-100 дней.
Пневмоперитонеум показан при двусторонних нижнедолевых процессах, гематогенных диссеминациях и наличии свежих штампованных каверн. На фоне антибактериальной терапии длительность лечения пневмоперитонеумом значительно сократилась (1—2 года), осложнений при лечении почти не наблюдается. Пневмоперитонеум в случае необходимости можно накладывать повторно.
Осложнения при наложении пневмоперитоеума:
- подкожная эмфизема;
- прокол кишечника;
- повреждение печени;
- прокол брыжеечных сосудов.
Хирургические методы лечения.
Хирургические методы занимают большое место в комплексном лечении больных туберкулезом. Совершенствование техники оперативных вмешательств, современная анестезия, значительно расширили показания к применению хирургической помощи больным с различными формами легочного туберкулеза. Современная антибактериальная терапия позволяет провести предоперационную подготовку больных с тем, чтобы в послеоперационный период свести к минимуму возможность обострения туберкулезного процесса. При этом нужно учитывать, что туберкулез — нередко двустороннее заболевание и в после-операционный период возможно прогрессирование процесса во втором легком. К хирургическим методам лечения относятся кроме описанных выше коллапсотерапевтических операций: экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяются резекции легких — ограниченные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии — удаление всего легкого, если оно полностью разрушено туберкулезным процессом.
Пневмолиз.
В результате пневмолиза создается искусственная полость между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой. В образованную хирургическим путем полость вводится воздух, формируется газовый пузырь. После чего проводят повторные поддувания, как при интраплевральном пневмотораксе. Можно в полость ввести очищенное стерильное вазелиновое масло, в результате будет произведен экстраплевральный олеоторакс. Экстраплевральный пневмоторакс производится в тех случаях, когда нельзя наложить внутриплевральный пневмоторакс из-за обширных плоскостных сращений между двумя листками плевры. Операция мало отражается на функции внешнего дыхания, но в настоящее время она применяется редко, благодаря успехам антибактериальной терапии и развитию резекционной хирургии легких.
Экстраплевральная торакопластика в настоящее время не имеет широкого применения. При торакопластике поднадкостнично удаляется часть ребер над местом патологического процесса, а грудной стенкой коллабируется часть легкого. Торакопластика вызывает необратимые изменения: деформацию и сужение грудной клетки, сморщивание спавшегося отдела легкого, большие функциональные потери. Торакопластика производится при фиброзно-кавернозных процессах с большими кавернами, при легочных кровотечениях, угрожающих жизни больного, когда состояние пациента не позволяет применить современные методы хирургического лечения туберкулеза легких.
Операции на периферических нервах осуществляют в основном на шейном отделе диафрагмального нерва, изменяя тем самым крово – и лимфообращение в легких. Этой операцией достигается нарушение функции диафрагмального нерва и подъем диафрагмы. Операция способствует коллапсу нижних отделов легкого. Для достижения цели при операции диафрагмальный нерв перерезают (френикозктомия), извлекают или раздавливают его (френикозкзерез или френикотрепция). С тем чтобы не погубить диафрагмальный нерв, можно пользоваться введением в него алкоголя — френикоалкоголизация. При таком методе через некоторое время функция нерва восстанавливается. В случае необходимости алкоголизацию можно повторить.
Показаниями к операции на диафрагмальном нерве являются:
- Инфильтративные процессы, первичные пневмонии в нижних долях легкого и прикорневых отделах.
- Острые процессы типа лобита перед наложением искусственного пневмоторакса.
- Аспирационные пневмонии после торакопластики и пневмолиза с той же стороны.
- Инфильтративные процессы с небольшой каверной в наддиафрагмальном отделе легкого.
В настоящее время в связи с широким внедрением в практику фтизиатрии антибактериального лечения операции на диафрагмальном нерве применяются редко.
Резекции легких.
В связи с введением в практику эффективных методов химиотерапии, появлением техники интратрахеального наркоза и усовершенствованием методов обработки корня легкого резекционные операции стали применяться чаще. В настоящее время это один из общепринятых этапов лечения туберкулеза легких. Резекции легких производят преимущественно в пределах одного-двух сегментов, реже – лобэктомии и пневмонэктомии. На основе современного опыта, установлены следующие абсолютные показания к резекции легкого:
- Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с преимущественно односторонним поражением.
- Стенозы бронхов с ателектазом при туберкулезном поражении легкого.
- Прогрессирующие туберкулемы легких.
- Сочетание туберкулеза легких с бронхоэктазами и абсцессами.
- Эмпиема плевры с плевробронхиальным свищем, каверной в коллабированном легком и бацилловыделением.
- Казеозные пневмонии, не поддающиеся антибактериальной терапии.
В качестве относительного показания к операции, главным образом частичной резекции, служит наличие кавернозного туберкулеза.
Декортикация и плевроэктомия.
В ряде случаев при хронических туберкулезных эмпиемах плевры наблюдается панцирное уплотнение висцеральной и париетальной плевры, плевропульмональные свищи. В этих случаях производится операция декортикации — удаление фиброзных наслоений на висцеральной плевре — и плевроэктомии — удаление всего плеврального «мешка» с обоими листками плевры. Эти операции считаются восстановительными, поскольку легкое расправляется и в известных пределах восстанавливается его дыхательная функция.
Кавернотомия — это вскрытие, очищение и дренирование каверны через грудную стенку. Основными показаниями к вскрытию каверны является наличие большой или гигантской полости в легком, когда функциональная недостаточность дыхательной и сердечно-сосудистой систем исключает применение резекции легкого. Для закрытия остаточных полостей в легком после кавернотомии применяются пластические операции: торакопластика, мышечная пластика, кожно-мышечная пластика.
Заключение.
Хирургическое вмешательство — один из этапов лечения больного, поэтому необходимо после операции продолжать лечение антибактериальными препаратами, желательно в условиях санатория. Это приводит к уменьшению числа обострений и рецидивов в послеоперационном периоде. Оперативное вмешательство требует тщательного отбора больных на операцию. Помимо формы процесса необходимо учитывать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, компенсаторные возможности дыхательной системы, определить возможные функциональные потери от оперативного вмешательства и, следовательно, знать функциональный прогноз. Для этого в предоперационном периоде проводится исследования: функции внешнего дыхания, вплоть до раздельной бронхоспирометрии; оценивается кровообращение легкого с помощью ангипульмонометрии.