Туберкулинодиагностика является ценным методом, дополняющим клинический диагноз туберкулеза. У детей раннего возраста положительная реакция на туберкулин имеет большое диагностическое значение. Она указывает на наличие свежего туберкулезного процесса в организме ребенка. Благодаря динамическому наблюдению за туберкулиновыми пробами у детей старшего возраста и подростков удается установить время впервые появившейся у них положительной туберкулиновой реакции — «виража», как принято ее называть. Первая встреча с туберкулезной микобактерией ведет к развитию аллергии на белок-туберкулин (туберкулопротеид). Если туберкулин ввести в внутрь кожи инфицированного человека, у него развивается через 24-48 часа замедленная местная реакция. Реакция измеряет степень аллергии: она не является мерой иммунитета. Наличие реакции на туберкулин (положительный тест) показывает только, что человек ранее был инфицирован МБТ. Пропорция людей с положительным туберкулиновым тестом устойчиво увеличивается с возрастом. Многие из взрослых, практически здоровых, могут иметь положительный туберкулиновый тест.
Цель применения.
Туберкулино-диагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза.
Туберкулино-диагностика применяется:
- для своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин);
- для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза;
- для определения инфицированности и риска заражения населения, с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
С целью отбора детей и подростков для вакцинации БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится в декретированных возрастных группах – 6-7 лет (0-1 классы средней школы) и 14-15 лет (8-9 классы). При массовом обследовании на туберкулез проба Манту должна проводиться практически здоровым детям и подросткам. В случае установления “виража” туберкулиновой реакции, гиперергической или усиливающейся реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулеза, другие прививки должны проводиться не ранее чем через 6 месяцев после его выявления.
Препараты туберкулина.
К препаратам туберкулина относятся: ППД-Л (ППД-Л – автор М.Линникова), АТК (Альт туберкулин Коха), диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой и тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.
В стране выпускается 2 вида очищенного туберкулина ППД-Л:
- В форме готовых к употреблению растворов — аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения (очищенного туберкулина в стандартном разведении).
- Аллергена туберкулезного очищенного сухого (сухой очищенный туберкулин).
Туберкулин – жидкий аллерген представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином – 80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеющим вид бесцветной прозрачной жидкости. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности – 1 год в запаянных ампулах. Очищенный туберкулин в стандартном разведении предназначен для постановки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту. Производственный выпуск готовых растворов ППД-Л позволяет использовать для массовой туберкулино-диагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.
Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин). Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе – карболизированном физиологическом растворе. Выпускается в ампулах. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.
Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется относительно национальных стандартов соответствующих видов туберкулинов.
В международной практике, ВОЗ и Международный Противотуберкулезный Союз и Болезней Легких рекомендуют использовать PPD-RT23. Это – очищенный туберкулин.
Проба Манту.
Проба Манту производится следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой. Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности — внутрикожно. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде “лимонной корочки” размером 7—8 мм в диаметре беловатого цвета.
Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ – допуск к производству. Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой, проводившей эту пробу.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л считается:
- Отрицательной – при наличии только уколочной реакции на месте введения или до 2 мм в диаметре;
- Сомнительной – папуля 2-4 мм или гиперемия любого размера;
- Положительной – при размере папулы 5-17 мм у детей и подростков и папула 5-21 мм у взрослых;
- Гиперергической – при размере папулы более 17 мм в диаметре у детей и подростков и папула более 22 мм у взрослых.
При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными туберкулезом следует считать лиц, у которых:
- отмечается впервые положительная реакция (папула 5 мм и более), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ;
- стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;
- отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) у туберкулиноположительных детей (например: было 5 мм стало 11 мм) или усиление чувствительности к туберкулину менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.
Накожную градуированную туберкулиновую пробу (модифицированная проба Пирке) применяют в основном у больных туберкулезом детей для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину. Для кожной реакции Пирке пользуются 100% туберкулином или 100% туберкулином и тремя его растворами – 25%, 5% и 1%, такая реакция называется градуированной. Для градуированной реакции Пирке конец внутренней стороны предплечья обрабатывают 2-3% раствором карболовой кислоты. На кожу наносят четыре капли раствора туберкулина различной крепости-100%, 25%, 5% и 1% и одну каплю контрольного 0,25% раствора карболовой кислоты. 100% туберкулин капельно наносят у локтевой складки, остальные растворы — по направлению к кисти с интервалом в 3—4 см по порядку убывающей крепости раствора. Растворы туберкулина должны быть приготовлены в условиях строгой стерильности. Насечки кожи начинают с контрольного раствора и переходят от меньшей концентрации к большей. Через 5 мин после нанесения капель снимают остатки растворов ватой от кисти к локтевому сгибу, чтобы не занести раствор большей концентрации в соседнюю насечку, покрытую каплей раствора с меньшей концентрацией.
Отсутствие покраснения на месте скарификации является признаком отрицательной реакции. Размер папулы до З мм является показателем сомнительной реакции, требующей нового, более тонкого исследования. Размер папулы от 3 мм до 1 см говорит о средне-положительной реакции, от 1 см и более — о резко-положительной реакции.
Положительная реакция, полученная впервые, говорит о «вираже», т.е. о первичном инфицировании человека. Резкая реакция на малые разведения тубер-кулина свидетельствует о гиперергическом состоянии организма. При Пирке тестировании появление положительных реакций на туберкулин всех концентраций свидетельствует обычно об активном первичном туберкулезе.
Реакциями Пирке и Манту обязательно дополняют обследование больного. Их результаты трактуются в сопоставлении с анамнезом и клиническими симптомами заболевания. Изменение характера пробы – увеличение папулы и гиперемии при повторных исследованиях – свидетельствует об активности туберкулезного процесса.
Через 2—3 месяца после первичной вакцинации положительная реакция Манту становится более резко выраженной. Иногда появляется и слабоположительная реакция Пирке. Это явление свидетельствует, с одной стороны, о выработанном иммунитете, с другой – создает затруднения для отличия пост-вакцинальной реакции от вновь появившейся положительной реакции на туберкулин — «виража».