Основные принципы диагностики
Процесс диагностики включает несколько этапов. Первый — отбор лиц с различными заболеваниями легких среди больных, обратившихся за медицинской помощью. Этот отбор происходит, как правило, в поликлиниках и осуществляется врачами общей медицинской сети. Его рекомендуется проводить с помощью флюорографии. Последняя позволяет выявить даже незначительные по протяженности изменения, как свежие, так и старые. Рекомендуется применять флюорографию всем лицам, обратившимся в поликлинику впервые в данном году по любому поводу. Следует подчеркнуть, что указанный метод можно использовать как до, так и после клинического обследования у тех людей, у которых заподозрено легочное заболевание после проведенного отбора лиц с легочной патологией (с помощью флюорографии или рентгеноскопии); отобранным лицам назначают проведение других исследований.
Выявление больных легочным туберкулезом может также осуществляться с помощью исследования мокроты на наличие микобактерий, а применительно к детям и подросткам — туберкулино-диагностики.
Этапы диагностического процесса
- Применение методов исследования у больного и накопление полученной информации.
- Анализ полученной информации на достоверность, информативность и специфичность.
- Построение диагностического симптомокомплекса на основе отобранных признаков.
- Формулировка предположительного диагноза заболевания или ряда заболеваний.
- Проведение дифференциальной диагностики.
- Формулировка клинического диагноза (в развернутой форме).
- Проверка правильности установленного диагноза в процессе наблюдения за больным и его лечения.
Методы исследования при легочной патологии можно условно разделить на 3 группы.
Обязательный диагностический минимум (ОДМ): изучение анамнеза, анализ жалоб, стетоакустической картины, рентгенография грудной клетки, микроскопия и посев мокроты для выявления микобактерий, клинические анализы крови и мочи.
Задача клинического исследования — выявление не только ярких, но и маловыраженных симптомов заболевания легких. При изучении анамнеза нужно поставить ряд обязательных вопросов каждому больному с легочной патологией:
- о наличии или отсутствии туберкулеза в семье,
- профессии и профессиональных вредностях (особенно связанных с запылением, работой с агрессивными веществами),
- о перенесенных болезнях легких.
При анализе жалоб задают серию вопросов, фиксирующих внимание больного на так называемых легочных симптомах или «грудных» жалобах.
И, наконец, при стетоакустическом исследовании нужно искать легочную патологию, и если перед клиническим исследованием получены данные о наличии каких-то изменений в том или ином легком при флюорографии, соответствующие участки легкого должны быть изучены очень тщательно, т.е. применяется не просто сравнительная, а целенаправленная тщательная перкуссия и аускультация. При выслушивании этих зон легкого больной должен дышать более глубоко, нужно просить больного покашлять в конце выдоха и слушать, нет ли хрипов после покашливания. Иначе говоря, ведется поиск микросимптоматики. И нередко именно такое исследование позволяет определить те или иные симптомы, которые могут быть использованы при уточнении диагноза.
При обследовании лиц с легочной патологией, кроме рентгенологического исследования в прямой проекции, многим больным должно быть произведено исследование в боковой и косой проекции, а также должен быть сделан прицельный или увеличенный снимок. Вопрос об этом решает рентгенолог нередко вместе с клиницистом. Иногда в качестве первого рентгенологического метода применяют крупнокадровую флюорографию, которая может в какой-то степени заменить рентгенограмму, но при наличии патологических изменений она должна дополняться рентгенограммой.
Следующий метод — исследование мокроты с целью обнаружения микобактерий туберкулеза. При отсутствии мокроты можно исследовать промывные воды бронхов. Раньше применялось исследование промывных вод желудка, но сравнительное изучение показало, что самый результативный метод при отсутствии мокроты — исследование промывных вод бронхов. Далеко не всегда микроскопия дает положительный ответ.
Результаты исследования мокроты во многом зависят от характера легочных изменений. При наличии инфильтрации без распада микроскопически микобактерий выявлены у 1,9% больных, а метод посева позволил выявить бацилловыделение у 27,5% больных. Высокая результативность исследования мокроты достигается тогда, когда оно проводится как минимум 3 раза. После первого исследования при наличии на рентгенограмме каверны микобактерий методом посева обнаружены у 60,9%, после второго исследования — у 78,3% больных и только после 3 посевов рост обнаружен у 96,7% больных. Эта закономерность более четко выражена при менее запущенных процессах. Применять микроскопическое исследование и посев надо до начала лечения, 3 посева или 3 микроскопии нужно провести в течение 3 дней. Результативность исследования возрастает при изучении мокроты, собранной в течение суток.
Если у больного выделяется большое количество мокроты, нет необходимости собирать мокроту в течение суток, достаточно и утренней порции.
При наличии микобактерий, обнаруженных культуральным методом, обязательно определяют лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам. Это важный прогностический показатель при химиотерапии, а также один из основных критериев эффективности проводимых мер по лечению больных туберкулезом.