Общемировая эпидемиология (статистика)

Важность мировой проблемы туберкулеза огромна. Согласно недавней оценке, приблизительно 90 млн новых случаев заболевания туберкулезом будет иметь место в течение десятилетия. Среди взрослых туберкулез является одной из главных инфекционных причин смертности. Если глобальный контроль над туберкулезом останется на уровне 1990 г., ожидается, что к 2000 г. 30 млн человек умрет от данного заболевания.

Кожная проба с туберкулином может быть использована для оценки степени распространенности инфекции. Разрабатывается метод перевода показателя распространенности в среднегодовой риск туберкулезной инфекции. Среднегодовой риск туберкулезной инфекции — это вероятность того, что неинфицированные лица станут инфицированными микобактерией туберкулеза в течение одного года. Если в разное время в одной и той же популяции будет сделано несколько проб с туберкулином (используя сходные методики контрольных проб у лиц того же возраста, не вакцинированных БЦЖ), обнаружится вероятность среднегодового риска туберкулезной инфекции. При отсутствии эффективных систем контроля над заболеваемостью определение среднегодового риска туберкулезной инфекции является приемлемой методикой для установления степени распространенности туберкулезной инфекции. Этот метод имеет ограничения — он применяется только в случае низкого среднегодового риска туберкулезной инфекции (меньше, чем 0,5%).

Результаты анализа кожной пробы на туберкулин с 1950 по 1987 гг. использовались для оценки степени среднегодового риска туберкулезной инфекции в развивающихся странах. Среднегодовой риск туберкулезной инфекции, очевидно, самый высокий на Африканском континенте южнее Сахары (1,5— 2,5%), а также в Южной и Восточной Азии (1—2%). В Северной Африке, на Среднем Востоке, в Центральной и Латинской Америке уровни среднегодового риска туберкулезной инфекции находятся в промежутке 0,5— 1,5%. Также установлено, что в 1990 г. приблизительно 1,7 млрд человек (около 1/3 населения мира) были инфицированы микобактерией туберкулеза; большинство этих людей проживает в развивающихся странах. К 1990 г. в большинстве индустриальных стран 80% лиц, инфицированных туберкулезом, были в возрасте 50 лет и старше, тогда как в развивающихся странах только 23% инфицированных лиц были того же возраста.

Распространенность туберкулеза

В табл. 1 представлен уровень заболеваемости туберкулезом на 100 000 населения в различных регионах ВОЗ по сравнению с периодом 1984-1986 гг. и 1989-1991 гг. Общий уровень регистрации туберкулеза (на 100 000 населения) увеличился на 20,8% в период с 1984 по 1986 гг. и с 1989 по 1991 гг. Это имело место в четырех регионах ВОЗ: в Африке, на Восточном побережье Средиземного моря, в Южной Азии, на Западном побережье Тихого океана. Напротив, в Американском и Европейском регионах среднее число случаев заболевания снизилось. Очевидно, что в развивающихся странах возрастает уровень заболеваемости туберкулезом.

В табл. 2 показано распределение оценочных величин случаев заболевания туберкулезом и смертности от него по географическим районам в 1990 г. Чтобы получить эти данные, был определен уровень заболеваемости в большинстве наиболее населенных стран с развитой системой контроля внутри каждого региона, с учетом данных о регистрации и с дальнейшим подсчетом региональных цифр. Частота смертности получена из опубликованных данных о частоте случаев с летальным исходом в индустриальных странах и оценочных общих уровней для Восточной Европы и Латинской Америки. Относительно других развивающихся стран предполагалось, что все зарегистрированные случаи были излечены и еще о 5% пролеченных случаев не было информации. Уровень смертности составил 55% среди не леченных и 15% после лечения.

Таблица 1
Заболеваемость туберкулезом в регионах ВОЗ

Регион
ВОЗ
С 1994 по 1996 г.
(средние данные)
С 1999 по 2001 г.
(средние данные)
Процентные изменения
с 1994 по 1996 г.
и с 1999 по 2001 г.
Число
случаев
заболе-
вания
Всего (%) Заболе-
ваемость
на 100000 насел.
Число
случаев
заболе-
вания
Всего (%) Заболе-
ваемость
на 100000 насел.
Число
случаев
заболе-
вания
Заболе-
ваемость
на 100000 насел.
Африка 264037 9 66,8 365465 10 79,6 38,4 19,0
Америка 227227 8 34,2 207790 5 32,7 -8,6 -4,5
Восточное Средиземноморье 212872 7 64,9 281182 8 74,7 32,1 15,1
Европа 307617 10 37,4 242643 6 29,6 -21,1 -20,8
Южная Азия 1338896 45 115,0 1874950 49 146,25 39,9 26,6
Западная часть Тихого океана 600185 20 42,6 826507 22 54,5 37,7 27,9
ВСЕГО 2950884 100 61,8 3798537 100 74,6 28,7 20,8

Таблица 2
Оценочные числа случаев всемирной заболеваемости и смертности от туберкулеза за 1990 г.

Регион Заболеваемость туберкулезом Смертность от туберкулеза
Число случаев заболевания Заболеваемость на 100000 населения Число случаев заболевания Смертность на 100000 населения
Южная Азия 3106000 237 1 087000 84
Западная часть Тихого океана* 1389000 136 644000 48
Африка 992000 191 393000 76
Восточное Средиземноморье 641000 165 249000 64
Америка** 569000 127 114000 25
Восточная Европа 194000 47 29000 7
Индустриальные страны*** 196000 23 14000 2
Все регионы 7537000 143 2530000 48
* — Все страны региона, за исключением Австралии, Японии, Новой Зеландии
** — Все страны региона, за исключением Канады, США
*** — Западная Европа + Австралия, Канада, Япония, Новая Зеландия, США

Более чем 7,5 млн случаев туберкулеза зарегистрировано в 1990 г. во всем мире. Туберкулез является лидирующим заболеванием в развивающихся странах, где зарегистрировано 95% всех случаев туберкулеза. 80% этих случаев — среди лиц, находящихся в продуктивном возрасте (15-59 лет). Согласно сообщениям ВОЗ за 1989 г., приблизительно 1,3 млн случаев заболевания туберкулезом и 450 000 летальных случаев в развивающихся странах отмечено у детей моложе 15 лет.

До химиотерапии смертность от туберкулеза составляла приблизительно 50-60%. На сегодняшний день уровни смертности в развивающихся странах значительно ниже, так как большинство случаев обнаруживается и излечивается. По оценочным данным, в 1990 г. от туберкулеза погибло 2,5 млн человек, 98% из них из развивающихся стран (табл. 2). Туберкулез является причиной более чем 25% смертей, которых можно было бы избежать, у взрослых в развивающихся странах.

Влияние ВИЧ-инфекции на заболеваемость туберкулезом в развивающихся странах

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдром приобретенного иммунодефицита вызвали заметное увеличение числа случаев туберкулеза в некоторых странах. Из-за своей способности разрушать иммунную систему ВИЧ выступает как наиболее важный фактор риска в превращении «дремлющей» туберкулезной инфекции в клинически выраженную. В 1990 г. 4,6% всех летальных случаев туберкулеза были приписаны ВИЧ-инфекции.

По данным Всемирной программы ВОЗ по СПИДу, к середине 1994 г. вирусом СПИДа было инфицировано более 16 млн взрослых и более 1 млн детей во всем мире. Приблизительно 90% случаев ВИЧ-инфекции приходится на развивающиеся страны и большинство из них — на возрастную группу от 15 до 49 лет. К середине 1994 г. было зарегистрировано от 13 до 14 млн случаев ВИЧ-инфекции среди взрослых. Установлено, что к середине 1994 г. 5,6 млн человек во всем мире были инфицированы туберкулезом и ВИЧ одновременно. Большинство из них проживает на Африканском континенте южнее Сахары.

Данные по другим регионам следующие: более 80 000 человек с сочетанной ВИЧ-инфекцией и туберкулезом проживают в Северной Америке; более 450 000 — в Латинской Америке и районе Карибского моря; 23 000 — в Северной Африке и на Среднем Востоке; 49 000 — в Западной Европе; более 9 000 — в Восточной Европе и бывшем Советском Союзе; 20 000 — в Восточной Азии и районе Тихого океана; более 1,15 млн в Южной Азии; более 4 000 человек — в Австралии. В 1990 г. 4,2% всех случаев туберкулеза были связаны с ВИЧ-инфекцией. Однако эта зависимость наиболее ярко выражена на Африканском континенте южнее Сахары, где 20% случаев туберкулеза были связаны с ВИЧ-инфекцией.

Более 40% больных туберкулезом во многих африканских странах серопозитивны на ВИЧ, в то время как в других регионах наблюдается меньшая распространенность ВИЧ-инфекции (табл. 3). Ежегодный риск развития активной формы туберкулеза среди лиц, инфицированных как ВИЧ, так и туберкулезом, составил от 5 до 15%, что зависит от степени иммунодепрессии. Число зарегистрированных случаев туберкулеза в 80-е годы резко увеличилось во многих странах Африки южнее Сахары (хотя до этого времени было снижение заболеваемости). С 1985 по 1991 гг. ежегодная заболеваемость в Замбии увеличилась в 3 раза, в Малави и Бурунди — более чем в 2 раза, а в Танзании число случаев туберкулеза увеличилось приблизительно на 76%.

Поскольку почти 2/3 популяции, инфицированной туберкулезом, проживает в Азии, то распространение ВИЧ-инфекции в Азиатском регионе может привести к увеличению случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. В Бомбее серопозитивность на ВИЧ среди больных туберкулезом возросла с 2% в 1988 г. до 9% в 1992 и 1993 г., в Чанг-Мэй на севере Таиланда с 5% в 1989 г. до 26% в 1992 г.

Таблица 3
Серопозитивность по вирусу иммунодефицита (ВИЧ) у туберкулезных больных

Страна Годы Общее число случаев туберкулеза Процент ВИЧ-положительных больных (диапазон)
Кампала, Уганда 1998—1999 99 66,0
4 области, Уганда 2000—2002 1770 44,0
Лусака, Замбия 1998—1999 345 60,0
Абиджан, Айова 1999—2000 2043 40,0
Танзания 2001—2002 3369 29,0
Сите Солеил, Гаити 1999—2000 143 39,0
Рио-де-Жанейро, Бразилия 1989 136 5,2
Таиланд 1992 нет данных 5,6 (0—25,8)
Штат Манипур, Индия 1992—1993 148 11,5
Бомбей, Индия 1992—1993 684 8,9

Свыше 54% пациентов в Африке, от 24 до 28% в некоторых странах Латинской Америки, а именно в Бразилии и Мексике, 23% — на Гаити и более 50% пациентов в Индии и Таиланде страдают туберкулезом одновременно с ВИЧ-инфекцией, подтвержденной клинически или при аутопсии. В течение последних десятилетий развитые страны сделали значительный шаг вперед в контроле над туберкулезом. Даже до введения химиотерапии число случаев заболевания регулярно снижалось в связи с многими факторами: социальные и экономические преобразования, изоляция инфицированных больных от общества. Широкая доступность противотуберкулезных препаратов упрочила дальнейшее уменьшение числа случаев данного заболевания. Однако число случаев заболевания туберкулезом в последнее время стало вновь увеличиваться.

Соединенные Штаты Америки и Канада
С момента появления в 1953 г. национальной программы контроля над туберкулезом в Соединенных Штатах произошло значительное снижение заболеваемости туберкулезом с 84 304 случаев в 1953 г. до 22 255 случаев в 1984 г. (со средним ежегодным снижением приблизительно на 5,3% в год). Однако с 1985 до 1993 гг. число известных случаев туберкулеза увеличилось на 14%. Используя данные 1980-1984 гг. для прогноза заболеваемости туберкулезом, Центры по контролю и предупреждению заболеваний установили, что с 1985 по 1993 гг. число новых случаев данного заболевания увеличится приблизительно на 63 800. Наибольшее увеличение наблюдалось среди лиц от 25 до 44 лет; незначительное увеличение имело место среди лиц моложе 15 лет.

Из 25 313 зарегистрированных случаев туберкулеза за 1993 г. более 70% наблюдалось в этнических и расовых меньшинствах, а 29,6% случаев имело место у лиц, рожденных за пределами Соединенных Штатов и их территорий. В 1990 г. было обнаружено, что в 4,9% случаев СПИДа был также отмечен и туберкулез. Обобщенные данные о серопозитивных больных из 13 городов (тестировалось по крайней мере 50 образцов сывороток в год) за 1989,1990, 1991 гг. выявили следующие уровни серопозитивности: 13,1% в 1989 г., 17,8% — в 1990 г., 21,4% — в 1991 г. Анализ также показал, что возросла тенденция к ВИЧ-серопозитивности среди чернокожего и испаноязычного населения, а также среди белых мужчин с туберкулезом или подозрением на туберкулез. Среди женщин рост тенденции к ВИЧ-серопозитивности наблюдался только у чернокожих.

В Канаде уровень заболеваемости туберкулезом остается стабильным с 1987 г. В 1992 г. отмечено 2049 случаев (уровень — 7,5 на 100 000 населения). В 1989 г. среди лиц, рожденных за пределами Канады, отмечено 48% всех случаев заболевания, а у уроженцев Канады — 20% случаев. Был стабильным (около 0,5 на 100 000 населения) и уровень смертности от туберкулеза в течение последних лет.

Европа
В период с 1974 по 1992 гг. уровень регистрации случаев туберкулеза в Западной Европе продолжал снижаться в Бельгии, Финляндии, Франции (за исключением 1992 г., когда впервые имело место увеличение по сравнению с предыдущим годом на 2,7%), а также в Германии, Португалии. В Австрии, Ирландии, Швеции и Великобритании число случаев заболевания не возросло, а в Дании, Нидерландах и Норвегии отмечено увеличение уровня заболеваемости. В Швейцарии после 40%-го увеличения уровня заболеваемости в 1986-1990 гг. отмечено уменьшение числа случаев туберкулеза в 1990-1992 г. В Италии и Испании также отмечен рост заболеваемости. В Западной Европе самый высокий уровень заболеваемости имеет место в Португалии (55,7 на 100 000 населения в 1991 г.), а самый низкий — в Германии и Швеции (7,0 на 100 000 населения в 1992 г.). Во всех остальных странах Западной Европы уровень заболеваемости туберкулезом составляет менее 25 на 100 000 населения.

В некоторых странах отмечено увеличение числа случаев туберкулеза среди лиц иностранного происхождения. В Швейцарии случаи туберкулеза среди иностранцев составили 51%, в Нидерландах и Швеции — 41% и в Германии — 38% всех случаев заболевания.

Уровень смертности в самые последние годы, регистрируемый в каждой стране, колеблется от 0,3 до 2,8 на 100 000 населения. Уровень заболеваемости туберкулезом в большинстве стран Восточной Европы и бывшего Советского Союза выше, чем в странах Западной Европы, он колеблется от 19 до 80 на 100 000 населения в 1990-1992 г. Самый низкий уровень заболеваемости туберкулезом отмечен в Греческой Республике (20,2 на 100 000), в то время как самый высокий уровень в Румынии (79,6 на 100 000) и Казахстане (70 на 100 000). В Румынии предыдущее снижение уровня заболеваемости остановилось в 1985 г., и в период 1986-1992 гг. наблюдался средний (5,4%) показатель ежегодного увеличения уровня заболеваемости.

В странах Балтии бывшего Советского Союза тенденция к снижению уровня заболеваемости туберкулезом наблюдается в Эстонии. В Латвии и Литве эта тенденция менее заметна — в период с 1985 по 1990 г., чем в первой половине 80-х годов. В России и Украине наблюдалось незначительное снижение уровня заболеваемости туберкулезом в течение первой половины 80-х годов и более выраженное снижение в период с 1985 по 1990 г. За последний период времени в Беларуси и Молдове имеет место более выраженное снижение уровня заболеваемости. Уровень заболеваемости стабилизирован в Армении, тогда как в Азербайджане, Грузии, Казахстане наблюдается снижение в период с 1985 по 1990 г. В Кыргызстане, Туркменистане и Узбекистане отмечено увеличение уровня заболеваемости туберкулезом с 1985 по 1990 г.

Смертность от туберкулеза постоянно растет в Румынии, Армении, Казахстане, Кыргызстане, Латвии, Литве, Молдове и Туркменистане, в большинстве других стран Восточной Европы и бывшего Советского Союза также не выявлено ее снижение. За исключением Республик Чехии, Словакии и Словении (где уровень смертности варьирует от 0,4 до 2 на 100 000 населения), уровень смертности во всех других странах остается намного выше, чем в Западной Европе. Данные национальных программ позволяют предположить, что ВИЧ-инфекция и иммиграция существенно не влияют на эпидемиологию туберкулеза в странах Восточной Европы и бывшем Советском Союзе.

Австралия, Япония, Новая Зеландия
В Австралии уровень заболеваемости туберкулезом остается стабильным (5,5—5,9 на 100000 населения) с 1986 по 1992 гг. В 1992 г. более 73% пациентов составили лица, рожденные за пределами Австралии. Уровень смертности также стабилен и составляет приблизительно 0,4 на 100 000 населения. ВИЧ-эпидемия не оказала значительного влияния на туберкулезную инфекцию в Австралии.

В Японии отмечена тенденция к снижению уровня заболеваемости туберкулезом. Средний показатель составил 3,5% на каждый год в период с 1980 по 1991 гг. Уровень смертности регулярно снижался приблизительно на 4,6% в год, начиная с 1980 г.

В Новой Зеландии уровень заболеваемости туберкулезом недавно вновь возрос после самого низкого уровня в 1988 г. (295 случаев). В 1991 г. зарегистрировано 335 случаев туберкулеза (уровень 9,9 на 100000). Уровень смертности снизился с 0,9 до 0,5 в период с 1980 по 1990 гг.

Лекарственно-устойчивая форма туберкулеза
Первичная, и приобретенная лекарственно-устойчивые формы туберкулеза становятся все более важной проблемой для развитых стран. В течение последних 5 лет в Соединенных Штатах отмечено несколько вспышек туберкулеза, вызванного штаммами, устойчивыми одновременно к нескольким препаратам, что осложняет ситуацию контроля над туберкулезом. Эти вспышки обусловлены резистенцией возбудителей, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину. На ноябрь 1992 г. было идентифицировано 297 случаев туберкулеза, вызванного штаммами, устойчивыми одновременно к нескольким препаратам. Большинство этих случаев протекали у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Среди больных туберкулезом, вызванным штаммом, устойчивым к нескольким препаратам, уровень смертности составил приблизительно 70%, и средний интервал времени между постановкой диагноза и смертью составлял от четырех до шестнадцати недель.

Во Франции штаммы, устойчивые к нескольким препаратам выделялись в 42 (0,5%) из 8521 случая туберкулеза в 1992 г. В Англии и Уэльсе 0,6% из 5146 изолятов микобактерии туберкулеза в период с 1989 по 1991 гг. были резистентны к изониазиду и рифампицину.

Поделитесь статьей:

 

Рекомендуем прочесть:

Внимание!
Все материалы предоставлены в ознакомительных целях и не являются основанием для самолечения.
При первых признаках туберкулеза немедленно обратитесь к врачу для назначения лечения и контроля дальнейшего течения болезни.