Национальная стратегия борьбы с туберкулезом в России
Уменьшение социального и экономического бремени туберкулеза возможно при условии принятия единой национальной программы, направленной на совершенствование системы профилактики и медицинской помощи, разработку эффективных, научно обоснованных технологий борьбы с туберкулезом и адекватных современных мер по медико-социальной реабилитации после лечения.
Российское здравоохранение отличается от систем охраны здоровья других стран мира долголетними традициями противотуберкулезной работы. Поэтому не все принципы и разделы международной стратегии DOTS [Directly Observed Therapy, Short Course — краткосрочное лечение под медицинским контролем (1995)] и стратегии «Остановить туберкулез» (2006) полностью применимы в России. Предлагаемая ВОЗ стратегия не является инновационной в борьбе с туберкулезом. Решая проблему ограничения распространения этого заболевания в современных эпидемиологических условиях, специалисты ВОЗ использовали богатый опыт советской фтизиатрии.
Приказом министра здравоохранения СССР №747 «О мерах усиления борьбы с туберкулезом» (1972) медицинские работники общелечебной сети в обязательном порядке привлекались для контроля за лечением больных туберкулезом на амбулаторном этапе. В методических указаниях по организации амбулаторного лечения больных туберкулезом легких было отмечено, что при контролируемом лечении бацилловыделители должны госпитализироваться и могут переводиться на амбулаторное лечение не ранее чем через 6 мес после начала лечения и получения двух отрицательных посевов.
Организованная в то время и сохранившаяся до настоящего времени лабораторная база медицинских учреждений позволяет проводить исследования патологического материала при помощи простой и люминесцентной бактериоскопии, а также методом флотации, что повышает эффективность обнаружения возбудителя туберкулеза.
В Российской Федерации международная стратегия стартовала в 1994 г. в Томской области. В 2003 году, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, работали 26 территорий России, охватывающих 25% всего населения страны. Внедрение основных принципов стратегии в субъектах Российской Федерации сопровождалось рядом организационно-методических мероприятий, обеспечением лечебных учреждений лабораторным оборудованием, противотуберкулезными препаратами.
Начиная с 2003 г. все регионы Российской Федерации осуществляют химиотерапию туберкулеза под контролем медицинских работников, используя стандартные режимы лечения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 109 от 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
С 2004 г. в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» мониторингом туберкулеза охвачено 37 территорий России (45% населения). Руководители пилотных проектов ВОЗ в России указывают на высокую эффективность внедрения DOTS-стратегии. До начала апробации рекомендаций ВОЗ в территориях сохранялась общероссийская тенденция с увеличением резервуара инфекции. С внедрением стратегии ВОЗ в ряде областей число больных, снятых с бациллярного учета, стало изменяться в сторону увеличения за счет повышения эффективности лечения и организации своевременного снятия больных с бациллярного учета.
Более выраженные изменения произошли в территориях с длительными сроками применения рекомендаций ВОЗ. Тем не менее эффективность лечения больных туберкулезом оставалась субоптимальной и выявление туберкулеза легких с бактериовыделением в территориях, работающих в соответствии с рекомендациями ВОЗ, составила 33% в 2003 г. и 33,6% в 2007 г. В шести территориях (Владимирской, Томской, Орловской, Ивановской областях, Республиках Ингушетия и Чувашия) доля выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением превышает 50%.
Территории, работающие в соответствии с рекомендациями ВОЗ в течение 10 лет и более, показывают высокие показатели выявления больных с бактериовыделением, определяемым методом микроскопии, в том числе в учреждениях общей лечебной сети. Низкая эффективность метода прямой бактериоскопии была обусловлена несоблюдением методики ее проведения. Благодаря комплексу мероприятий (обучение персонала и больных методике забора мокроты, обучение лаборантов проведению исследования мокроты, оснащение лабораторий современным оборудованием) эффективность выявления бактериовыделителей в общей лечебной сети значительно повысилась и составила по итогам 2007 г. от 55 до 60%.
Среди больных, зарегистрированных в 2002 г. в пилотных территориях, по показателю прекращения бактериовыделения методом микроскопии излечения удалось достичь лишь в 66,7% случаев, умерли 9,2%, прервали лечение 7,2% больных. Разброс показателей превышал 48%. К концу 2007 года эффективность лечения не превышала 58,3% среди лиц, взятых на лечение в предыдущем году.
Таким образом, несмотря на в целом успешное применение рекомендаций ВОЗ, в Российской Федерации сохраняются как трудности выявления туберкулеза, особенно в общей лечебной сети, так и низкая эффективность лечения этого заболевания при высокой смертности больных. Необходим новый подход к организации медицинской помощи больным туберкулезом на основе принципа комплексной оценки ситуации.
Требуется принятие кардинальных организационных мер для снижения заболеваемости, инвалидности и смертности от туберкулеза, включая улучшение качества его диагностики, лечения и профилактики.
Следует подчеркнуть, что еще в 2003 г. М. Danzon, директор Европейского регионального бюро ВОЗ, отмечал, что выявление новых случаев туберкулеза с применением DOTS в Европейском регионе составляет лишь 10,1%, а не 70%, предусматриваемых Глобальным планом ВОЗ по борьбе с туберкулезом. Среди 22 стран с высокой заболеваемостью туберкулезом лишь в 6 отмечен прогресс внедрения DOTS, а в 9 этот метод не используется. По мнению ведущих специалистов ВОЗ, программа DOTS гибко учитывает особенности каждой страны и подходит для стран с ограниченными ресурсами. Специалисты ВОЗ считают, что DOTS способствует быстрому снижению распространения туберкулеза и снижению развития туберкулеза с лекарственной устойчивостью.
Однако многочисленные факторы свидетельствуют о противоположном. Растет распространение полирезистентных форм туберкулеза. В странах СНГ отмечается угрожающий рост заболеваемости туберкулезом с множественной вторичной и первичной лекарственной устойчивостью.
Необходимо учитывать и тот факт, что расширение стратегии ВОЗ произошло на фоне изменений в законодательной и нормативной базе, касающейся противотуберкулезной службы.
Так, федеральный закон №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (2003) дал право органам местного самоуправления передать на уровень субъекта Российской Федерации специализированные учреждения здравоохранения, в том числе и противотуберкулезные. Главы администраций муниципальных образований передают функции по лечению больных туберкулезом субъекту Российской Федерации.
Изменение приказом Минздрава РФ №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (2003 г.) тактики диспансерной работы, сокращение групп и сроков диспансерного наблюдения ухудшили результаты лечения и привели к росту числа рецидивов.
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России №627 «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» (2005 г.) туберкулезные санатории и клиники научно-исследовательских институтов не входят в номенклатуру медицинских учреждений, что лишает сотрудников этих учреждений социальных и финансовых льгот.
Приказ Минздравсоцразвития России №633 «Об организации медицинской помощи» (2005 г.) не предусматривает ни муниципальный, ни федеральный уровень оказания специализированной фтизиатрической помощи. Это привело к ликвидации туберкулезных кабинетов в районах ряда субъектов Российской Федерации и существенно снизило доступность противотуберкулезной помощи. Нарушилось взаимодействие противотуберкулезной службы с органами санитарно-эпидемиологического надзора, в частности при проведении дезинфекционных мероприятий в очагах туберкулеза.
Все вышеизложенное привело к ухудшению качества оказания помощи больным туберкулезом, что требует оперативных предложений по стратегическому плану борьбы с туберкулезом, основанных на сложившихся организационных проблемах и приоритетах развития противотуберкулезной помощи. В ходе реализации Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» (2002—2006 годы) наметилась тенденция к снижению роста показателей, характеризующих состояние здоровья населения по таким заболеваниям, как сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ-инфекция, инфекции, передаваемые половым путем, и злокачественные новообразования.
Действующая Федеральная целевая программа (утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 11.12.06 №1706-р) предусматривает необходимость комплексного решения проблемы туберкулеза, которая обусловлена такими причинами, как сложность и многообразие методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при туберкулезе, что предполагает разработку и осуществление комплекса мероприятий, многоуровневую координацию деятельности органов государственной власти различных уровней и негосударственных организаций.
В связи с выделенными приоритетами сформированы и начали реализовываться следующие мероприятия подпрограммы «Туберкулез»:
- строительство и реконструкция лечебно-профилактических учреждений, оказывающих противотуберкулезную помощь населению;
- разработка и совершенствование высокодостоверных методов и систем диагностики туберкулеза;
- разработка комплексных программ по повышению резистентности к заболеванию туберкулезом детского населения;
- разработка программы организационных мероприятий по повышению эффективности лечения туберкулеза;
- разработка комплексных программ медицинской и социальной реабилитации больных туберкулезом;
- разработка санитарных нормативов и мер инфекционного контроля за распространением туберкулеза;
- предоставление профильными научно-исследовательскими институтами систематической организационно-методической и консультационной помощи субъектам Российской Федерации;
- создание действенной системы государственного мониторинга лечения и лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, основанной на персональном учете больных;
- обеспечение снабжения лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения и учреждений, подведомственных Федеральной службе исполнения наказаний, противотуберкулезными препаратами;
- совершенствование лабораторной диагностики туберкулеза;
- внедрение современных методов диагностики, лечения и реабилитации больных туберкулезом в учреждениях системы здравоохранения и учреждениях, подведомственных Федеральной службе исполнения наказаний.
Эти предложения легли в основу фундамента будущей стратегии борьбы с туберкулезом, регламентированной концепцией Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007—2011 годы) и ее основными положениями. На территории Российской Федерации действуют другие программы и проекты, направленные на борьбу с туберкулезом: программа Глобального фонда «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулезу», проект в рамках реализации займа Всемирного банка, проекты и программы с международным участием на уровне субъектов Российской Федерации.
Однако деятельность в рамках этих проектов и программ не подчинена единой общегосударственной стратегии борьбы с туберкулезом. Нередко проводимые в субъектах Российской Федерации мероприятия противоречат приоритетам государственной политики в данной сфере, дублируют друг друга, вызывают отрицательное к ним и их результатам отношение специалистов. Поэтому становится необходимой единая стратегия противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации. Генеральной целью стратегии остается ограничение распространения туберкулеза на территории Российской Федерации.
Задачи стратегии
- Обеспечить доступную и качественную медицинскую помощь больным туберкулезом;
- Сократить социальное и экономическое бремя туберкулеза;
- Снизить влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу таких факторов, как ВИЧ-инфекция, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза;
- Создать условия для внедрения современных технологий профилактики, диагностики и лечения туберкулеза, а также для организации противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации.
Основные компоненты стратегии
- Совершенствование организации лечебно-профилактических мероприятий с учетом потребности населения в противотуберкулезной помощи;
- Совершенствование медицинских технологий диагностики и лечения туберкулеза;
- Проведение научных исследований и использование их результатов в изучении потребностей населения в противотуберкулезной медицинской помощи и профилактике с учетом факторов риска;
- Повышение уровня гигиенических знаний и умений населения в вопросах профилактики туберкулеза, формирование устойчивой мотивации к здоровому образу жизни;
- Совершенствование методов повышения квалификации медицинского и иного персонала противотуберкулезных учреждений;
- Совершенствование системы мониторинга туберкулеза и эпидемиологического прогнозирования.
Поделитесь статьей: