Программа борьбы с туберкулезом
Программа борьбы с туберкулезом имеет конечной целью резкое уменьшение его распространенности среди населения. Известно, что оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий — сложная задача, так как эпидемический процесс является динамичным, изменяющимся как в естественных условиях, так и под влиянием специальных мероприятий социально-экономического и медицинского характера. В связи с этим появилась необходимость следить за динамикой распространенности различных инфекционных заболеваний не по отдельным, разрозненным эпидемиологическим показателям, а по их совокупности в сочетании с такими факторами, как массивность инфекции, характер и продолжительность экспозиции (контакта), состояние организма лиц, соприкасающихся с инфекционным агентом, характер и качество питания населения, экологические условия и др.
Изучение совокупности всех данных, определяющих течение, масштабы и скорость распространения эпидемического процесса, его тенденции к распространению, стабилизации или уменьшению в настоящее время принято обозначать термином «сервейланс». На русском языке, с нашей точки зрения, он может соответствовать термину «эпидемиологический надзор» или «контроль».
В нашей стране проводится работа по комплексному эпидемиологическому контролю за эффективностью противотуберкулезных мероприятий на некоторых территориях и в целом по стране. Предпосылкой для развертывания этой работы явились эпидемиологические исследования, в которых были использованы как отдельные параметры, так и их совокупность. Эти исследования проводились в различных республиках в городах, районах с ограниченным числом населения (г. Родники Ивановской обл., г. Салават Башкирии, г. Клин Московской обл. и др.). Накопленный опыт позволил расширить масштабы последующих исследований, которые были проведены на 9 экспериментальных территориях.
Подведены итоги по специально разработанной единой программе. Эпидемиологический контроль предусматривал:
- определение пораженное™ населения туберкулезом по данным сплошного флюорографического обследования с картотечным учетом результатов осмотра;
- изучение контингентов больных, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, с вычислением таких показателей, как заболеваемость, болезненность и смертность, изучение их взаимосвязи с динамикой процесса на основе анализа первичной документации — карты диспансерного учета;
- бактериологическую характеристику «резервуара инфекции» в плане как определения истинного числа больных туберкулезом, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, так и оценки степени риска заражения в связи с массивностью бацилловыделения, типом микобактерий, их чувствительности к химиопрепаратам и др.;
- анализ динамики распространенности туберкулеза в условиях применения комплекса противотуберкулезных мероприятий, проводящихся в соответствии с унифицированными программами по выявлению больных туберкулезом и их лечению.
В связи с большими масштабами исследования и необходимостью обработки многочисленных результатов индивидуальных исследований, с их обобщением важное значение имело использование вычислительной техники.
Необходимость продолжения противотуберкулезных мероприятий в нашей стране диктуется сравнительно высокой заболеваемостью туберкулезом, а главное — еще большим резервуаром туберкулезной инфекции и большим числом инфицированных лиц с высоким риском развития заболевания.
В России и других странах, ранее входящих в состав СССР, после периода снижения заболеваемости и стабилизации этого показателя отмечается рост заболеваемости туберкулезом.
В 1994 г. она составила в России 47,9 случая на 100 ООО населения. Отмечаются резко выраженные различия в уровне заболеваемости в разных регионах.
В Прибалтийских странах заболеваемость туберкулезом сравнительно низкая. В 1991 г. она достигла в Эстонии 26,4, Латвии — 35,9, Литве — 41,6 случая на 100 000 населения.
Заболеваемость в Белоруссии составила 36,6, на Украине — 39,0, Молдавии — 46,4 случая на 100 000 населения.
Наиболее высокие показатели заболеваемости в Казахстане (70,0), Туркмении (63,5), Киргизии (60,5), Узбекистане (48,2), Таджикистане (30,7). Столь значительные различия в показателях в разных регионах бывшего СССР требуют специального разъяснения причин сложившейся эпидемиологической ситуации.
Во-первых, уровень заболеваемости туберкулезом зависит от величины резервуара инфекции, т.е. числа больных с эпидемиологически опасными формами туберкулеза. В нашей стране сохраняется довольно большой резервуар инфекции, на учете в противотуберкулезных диспансерах состоит около 200 000 больных эпидемически опасными формами туребкулеза легких, выделяющих или выделявших в течение последних 2 лет микобактерии туберкулеза. Кроме этого, ежегодно выявляется около 30 000 больных туберкулезом органов дыхания с выделением микобактерии. Таким образом, в стране имеется 230 000 заразных больных туберкулезом, которые распределены неравномерно по всем регионам и создают «очаги» туберкулезной инфекции как в быту, так и на производстве. В ряде регионов есть дополнительный резервуар инфекции за счет пораженного туберкулезом крупного рогатого скота.
За последние несколько лет ситуация с заболеваемостью туберкулезом в России осложнилась. В целом по Российской Федерации этот показатель с 1991 г. (34,0 на 100 000 населения) увеличился на 5,3%. Увеличение заболеваемости городских жителей обусловлено неблагоприятной социально-экономической обстановкой, а также миграционными потоками. Подтверждением этому является продолжающийся уже второй год рост заболеваемости туберкулезом в таких городах, как Москва и Санкт-Петербург. Обращает на себя внимание рост на 52 территориях общего показателя заболеваемости, в 1991 г. таких территорий было всего 35.
Наиболее значительное повышение этого показателя в Якутии (на 40,9%), Туве (на 38,8%), на Камчатке (на 31,6%), в республике Мари-Эл (на 30,7%), в Курганской области (на 43,5%). Уровень заболеваемости колеблется от 23,3 в Архангельской области до 59,4 случая на 100 000 населения в республике Дагестан (при крайних вариантах 16,6 и 17,5 в Мурманской и Вологодской областях и 111,2 случая на 100 000 населения в Туве). Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом наблюдается в Поволжском, Северо-Кавказском и Западно-Сибирском регионах. Среди некоторых категорий наименее редко выявляются больные с тяжелыми, быстротекущими формами.
Стабилизация показателя заболеваемости и его рост в ряде регионов России наблюдаются при значительном и почти повсеместном сокращении охвата населения профилактическими обследованиями. Это в значительной мере объясняется дороговизной обследований и перебоями в снабжении рентгенофлюорографической пленкой, реактивами, бактериальными препаратами, медицинским инструментарием и рентгенодиагностической аппаратурой, отрицательным отношением населения к флюорографии и туберкулинодиагностике.
В 1992—1995 гг. положение с выявлением туберкулеза еще более усугубилось в связи с тем, что все виды профосмотров стали осуществляться на средства не госбюджета, а государственных, общественных организаций, предприятий, учреждений и личных средств граждан.
В связи с несвоевременным выявлением туберуклеза ухудшилась клиническая структура форм туберкулеза у впервые выявленных больных, увеличилось число больных с далеко зашедшими формами, трудно поддающимися лечению. В результате социально-политической нестабильности, снижения уровня жизни населения и, соответственно, иммунной резистентности (особенно у социально дезадаптированных лиц, беженцев) в структуре заболеваемости туберкулезом увеличилось число остропрогрессирующих и локальных форм у детей. По указанным причинам, а также в связи с ростом дефицита противотуберкулезных препаратов снизилась эффективность лечения и увеличилась летальность больных туберкулезом. Вследствие недовыявления больных туберкулезом, в том числе бактериовыделителей, повысился риск заражения туберкулезом.
В условиях снижения уровня жизни населения, недостаточного выявления и проведения профилактических мероприятий, миграции беженцев из стран с неблагоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу возникает реальная угроза эпидемических вспышек туберкулеза на различных территориях нашей страны. Вместе с тем из-за недостаточного финансирования четко отлаженная ранее система централизованного управления и контроля за деятельностью подведомственных учреждений практически перестает функционировать.
Большой резервуар инфекции приводит к ее распространению (особенно в «очагах») и первичному заражению или суперинфекции. Закономерным следствием большого резервуара инфекции должна была бы быть высокая заболеваемость первичными формами туберкулеза у детей, подростков и молодых людей. Вместе с тем в нашей стране этого нет, и заболеваемость туберкулезом детей довольно низкая (в 1993 г. — 10,2 на 100 ООО населения), что является результатом в первую очередь массовой иммунизации БЦЖ новорожденных и последующей ревакцинации детей и подростков. Приобретенный иммунитет, развивающийся после противотуберкулезной иммунизации, позволяет детскому организму при первичном заражении (почти неизбежном при большом резервуаре инфекции), успешно справляться с первичной туберкулезной инфекцией, как правило, без развития локальных проявлений, характерных для первичного туберкулеза.
Таким образом, в условиях массовой вакцинации новорожденных и ревакцинации детей удалось добиться резкого снижения заболеваемости туберкулезом у детей, но вакцинация и ревакцинация при наличии большого резервуара инфекции не позволяет снизить высокую инфицированность населения туберкулезом. У лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию даже без проявлений локального первичного туберкулеза (так называемые инфицированные, т.е. зараженные туберкулезом), в остаточных туберкулезных очагах разных органов сохраняются персистирующие неразмножающиеся микобактерии туберкулеза и их измененные формы (b-формы, ультрамелкие и др.).
В условиях реверсии данных измененных форм это приводит к реактивации туберкулеза без повторного заражения, у таких лиц развивается реактивационный (вторичный) туберкулез. У подавляющего большинства взрослых людей (в том числе пожилого и старческого возраста) туберкулез развивается именно таким путем. Хотя в условиях тесного контакта с больными заразными формами заболевание возможно в результате повторного заражения: в среднем на 1000 здоровых лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, ежегодно регистрируется 3 случая заболевания.