Проба Манту

Пробу Манту ставят строго асептически. В кожу средней трети внутренней поверхности предплечья вводят «однограммовым» (туберкулиновым) шприцем 0,1 мл препарата. Требуемое количество туберкулина набирают одноразовым шприцем с длинной иглой. Затем на шприц надевают другую тонкую короткую иглу. Для каждого обследуемого употребляют отдельные шприц и иглу. Постановку и оценку пробы Манту производит врач или специально обученная медицинская сестра под наблюдением врача. Результаты пробы Манту оценивают через 72 ч. Величину папулы измеряют при помощи прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы: при диаметре папулы от 0 до 1 мм реакция считается отрицательной, от 2 до 4 мм — сомнительной, от 5 мм и более — положительной. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

Частота виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков (до 17 лет) зависит от эпидемиологической ситуации по туберкулезу в том или ином районе, от качества иммунизации БЦЖ и туберкулинодиагностики, а также возраста детей. При качественно проводимых вакцинации и ревакцинации БЦЖ и туберкул инодиагностике первичное инфицирование (вираж) отмечается в среднем у 0,3-1,5%, а гиперергия — у 0,5-3,0% всех обследованных детей и подростков, у детей раннего возраста вираж туберкулиновых реакций наблюдается в 0,05—0,3%, а гиперергия — в 0-0,25% случаев. Показатели первичного виража туберкулиновых реакций ориентировочные, так как их определяют по отношению не к числу неинфицированных, а к числу обследованных детей и подростков.

Первичное инфицирование туберкулезом чаще наступает у детей, не имеющих или имеющих маленькие (2-3 мм) послепрививочные кожные знаки и у которых менее выражен прививочный иммунитет. Поэтому вираж туберкулиновых реакций в 85-90% случаев наступает у детей и подростков, имевших в предшествующем году отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ. Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает послевакцинная аллергия, и при систематическом ежегодном повторении пробы Манту с 2 ТЕ легко выявить переход отрицательной реакции в положительную (папула 5 мм и более).

При качественно проведенных противотуберкулезных иммунизациях и туберкулинодиагностике процент отрицательно реагирующих детей и подростков может колебаться в среднем от 35 до 45. У детей раннего и дошкольного возраста отрицательная реакция Манту с 2 ТЕ отмечается чаще (60-50%), чем у школьников (у 40-30%). Однако эти дети и подростки в 87-90% случаев реагируют на большие дозы туберкулина проявлением послевакционной аллергии, что свидетельствует о сохранении у них постепенно ослабевающего прививочного иммунитета.

Первое сплошное обследование детей и подростков проводят в 1, 5 и 9 классах, т.е. перед очередной ревакцинацией БЦЖ, когда у многих иммунизированных отмечается угасание или резкое ослабление послевакцинной аллергии. Второе обследование тех же детей и подростков по пробе Манту с 2 ТЕ осуществляют во 2, 6 и 10 классах в то же время года, что и первое.

К неинфицированным микобактериями туберкулеза детям и подросткам относятся: все лица с отрицательными реакциями Манту с 2 ТЕ; все лица, которым после установления отрицательной реакции в 1-й год обследования была проведена ревакцинация БЦЖ и во 2-й год обследования все сомнительные и положительные реакции у них расцениваются как проявление послевакцинной аллергии — лица, у которых на 2-м году обследования отмечалось ослабление реакции (уменьшение диаметра инфильтрата на 6 мм и более).

К инфицированным по пробе Манту с 2 ТЕ относятся лица, у которых при наблюдении в динамике:

1. стойко сохраняется реакция с инфильтратом 12 мм в диаметре и более;
2. отмечается усиление предыдущей сомнительной или положительной реакции — диаметр инфильтрата увеличивается на 6 мм и более (например, диаметр был 2 мм — стал 8 мм, был 3 мм — стал 9 мм, был 4 мм — стал 10 мм, был 5 мм — стал 11 мм, был 6 мм — стал 12 мм и т. д.);
3. отмечается усиление положительной реакции — увеличение диаметра инфильтрата менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата, характерного для инфекционной аллергии (например, диаметр был 8 мм — стал 12 мм, был 9 мм — стал 12 мм и более, был 10 мм — стал 12 мм и более и т.д.).

Особенностями послевакцинной аллергии являются:

1. ее меньшая интенсивность по сравнению с инфекционной аллергией, наличие отрицательных, сомнительных и нерезко выраженных положительных внутрикожных реакций с диаметром инфильтрата до 11 мм (у 90,6% иммунизированных);
   • только у 9,4% детей и подростков диаметр инфильтратов при постановке туберкулиновых реакций достигает 12-16 мм, что может имитировать инфекционную аллергию;
   • гиперергические реакции (диаметр инфильтрата 17 мм и более) нехарактерны для поствакцинальной аллергии, а свойственны инфекционной;
2. ослабление реакции при наблюдении в динамике, наибольшая интенсивность поствакцинальной аллергии отмечается в первые 1 — I1У2 года после иммунизации, в дальнейшем — снижение ее интенсивности. Однако все эти признаки относительны, и в каждом отдельном случае вопрос о наличии послевакцинной или инфекционной аллергии должен решаться индивидуально.

Еще несколько десятков лет назад считалось, что неинфицированные микобактериями туберкулеза лица, не обладая иммунитетом против туберкулеза, заболевают значительно чаще, чем инфицированные. В современных более благоприятных эпидемиологических условиях, наоборот, инфицированные лица заболевают туберкулезом в 2-4 раза чаще, чем неинфицированные. При этом среди всех инфицированных группой наибольшего риска являются люди с гиперчувствительностью к туберкулину — они заболевают туберкулезом в 2—7 раз чаще, чем лица со слабой и умеренной чувствительностью к туберкулину.

В целях клинической диагностики, кроме пробы Манту с 2 ТЕ, в противотуберкулезных диспансерах и стационарах может применяться проба Манту с различными дозами туберкулина и другие методы исследования чувствительности к туберкулину:

• градуированная накожная проба,
• подвижная проба Коха,
• определение туберкулинового титра,
• эозинофильно-туберкулиновая,
• гемо- и белково-туберкулиновые пробы и др.

В клинических условиях часто применяют градуированную накожную пробу, являющуюся модификацией пробы Пирке. В отличие от последней, которую ставят с отдельным цельным туберкулином Коха, при проведении градуированной накожной пробы используют растворы туберкулина различной крепости. По методике, предложенной Н.Н. Гринчаром и Д.А. Карпиловским (1935), на кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных раствора туберкулина: 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю — 0,25% раствора карболовой кислоты в изотоническом растворе bIаС1, на котором готовят растворы туберкулина. Предварительно кожу обрабатывают эфиром или 0,25% раствором карболовой кислоты. Скарификацию кожи через нанесенные капли производят, начиная с контрольного раствора, снизу вверх, и постепенно «подходят» к цельному туберкулину. Появление белых валиков вокруг скарификации свидетельствует о том, что туберкулин всосался. Реакцию проверяют через 24, 48 и 72 ч, измеряя поперечный размер инфильтрата.

Реакция на 4 разведения туберкулина может быть различной как по величине инфильтрата, так и соответствию степени реакции силе раствора. По мнению Н.А. Шмелева (1952), эта проба характеризует фазовые состояния нервной системы. У здоровых, но уже инфицированных лиц градуированная накожная проба бывает адекватной, т.е. с уменьшением концентрации туберкулина снижается интенсивность реакции. У больных туберкулезом (особенно хронически текущими формами) могут отмечаться неадекватные реакции, т.е. на менее концентрированные растворы туберкулина появляются более выраженные реакции (парадоксальная реакция) или реакции одинаковой интенсивности (уравнительная реакция).

В детской практике обследование ребенка в стационаре или диспансере часто начинают с постановки градуированной накожной пробы. При отрицательном ее результате необходимо применять пробу Манту, начиная с дозы 2 ТЕ, а при отрицательном результате применять 100 ТЕ. Обычно при отрицательной реакции Манту с дозой 100 ТЕ можно думать об отсутствии туберкулезной реакции. Пробы Манту с более низкой концентрацией (дозой) туберкулина применяются в основном для определения порога чувствительности организма к туберкулину с целью дифференциальной диагностики и проведения туберкулинотерапии.

Подкожная проба Коха более чувствительна, чем проба Манту. Применение ее показано в случаях дифференциально-диагностических затруднений главным образом у взрослых, при этом используют 10 — 20 — 50 ТЕ (0,5 — 1 — 2,5 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении 2 ТЕ). У детей она применяется реже в дозе 10—20 ТЕ только после отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ. Подкожная проба может вызвать реакцию как на месте введения туберкулина, так и очаговую и общую. Эта проба ценна при дифференциальной диагностике. При наличии очаговой реакции в месте поражения легочной ткани можно думать о специфической этиологии заболевания. Во всех случаях учитывают не только местную, очаговую и общую реакцию, но и сдвиги в СОЭ, формуле крови и белковых фракциях сывороток крови (гемо- и белково-туберкулиновые пробы). Эти показатели определяют предварительно, до введения туберкулина и спустя 24—48 ч.

Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечаются изменения 3 компонентов гемограммы: увеличение СОЭ на 3 мм/ч и более; увеличение числа лейкоцитов на 1»109/л и более; увеличение в 2 раза палочкоядерного сдвига, уменьшение количества лимфоцитов на 10% и более, Белково-туберкулиновая проба считается положительной, если отмечается снижение количества альбуминов, повышение уровня а- и у-глобулинов не менее чем на 10%. Эта проба бывает положительной у 75-80% детей и подростков с локальными формами активного туберкулеза, туберкулезной интоксикацией. Несколько реже (50-60%) она положительна при вираже туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к туберкулину. В последнее время пробы Коха используются также для выявления сдвигов в реакциях Т- и В-систем иммунитета (бласттрансформация, миграция лимфоцитов и др.) с целью дифференциальной диагностики и определения активности процесса.