Методические рекомендации – диагностика ограниченных форм туберкулеза легких
Министерством
здравоохранения РСФСР
4 декабря 1990 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕННЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Составители:
д-р мед. наук Е.П. Сабуренкова, д-р мед. наук М.И. Фейгин, д-р мед. наук А.А. Криштафович, канд. мед. наук О.Х.Гяургиева, канд. мед. наук Л.Е. Колешко, канд. мед. наук В.Е. Кноринг, канд. мед. наук Л.А. Смирнова (Ленинградский НИИ фтизиопульмонологии), Е.В. Платова, Ю.Г. Зелинский, Л.В. Музыко (Новосибирский филиал ПНЦ «Фтизиопульмонология» Минздрава РСФСР).
Введение
Дифференциальная диагностика ограниченных форм туберкулеза органов дыхания, проявляющихся рентгенологически в виде очагов, инфильтрата, округлого образования или солитарной полости, является существенной проблемой фтизиатрии.
Диагностические трудности возникают у больных при отсутствии бактериовыделения и стертых клинических признаках, а также у мужчин старше 40 лет, курящих и больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, у которых появление ограниченных локальных изменений всегда вызывает подозрение на рак. Общепринятые клинико-рентгенологические методики в этих случаях не всегда являются надежными критериями диагностики, поэтому частота нераспознанного туберкулеза в общесоматических стационарах достигает свыше 80%, а в противотуберкулезных стационарах от 17 до 60%.
При отсутствии патогномоничных симптомов заболевания диагноз туберкулеза, рака или пневмонии устанавливается на основании совокупности косвенных признаков. Специально проведенное изучение значимости 88 клинико-рентгенологических и лабораторных признаков показало, что диагностическое значение имеют лишь 8-12% из них, встречающиеся либо не реже чем у 80% больных данным заболеванием, либо в 3 раза чаще при данной болезни, чем при других. Установлено, что одновременная встреча более 5 значимых признаков позволяет установить диагноз с практически 100% вероятностью, однако подобная ситуация зарегистрирована лишь у 13-30% больных. Обнаружение одновременного существования меньшего числа признаков снижает достоверность диагноза до 60-80%.
Поэтому на основании признаков, полученных при применении общепринятых методов исследования, устанавливается только наиболее вероятный диагноз. Следующий этап диагностики предназначен для подтверждения наиболее вероятного диагноза и включает применение дополнительных специальных методов исследования, к числу которых относятся: пробный курс лечения (соответственно наиболее вероятному диагнозу), комплексное иммунологическое исследование, цитологическое исследование бронхиального содержимого, капиллярная вискозиметрия.
С целью стандартизации оценки показателей дополнительных методов исследования и рациональности их практического применения в клинике избран метод построения диагностических таблиц с использованием математического анализа по Кульбаку.
Особые трудности дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний легких возникают при ограниченных поражениях, при которых применение специальных методик рентгенологического исследования органов грудной полости позволяет выявить признаки, характерные для различных заболеваний легких, тем самым дополнить информацию о вероятности того или иного процесса.
Рекомендуемые методики диагностики туберкулеза, рака и неспецифического воспаления легких с успехом применяются в дифференциально-диагностическом отделении ЛенНИИфтизиопульмонологии и позволили снизить сроки диагностики при туберкулезе до 15 дней, при раке — до 16,1 дней, при пневмониях — до 16,6 дней. Применение рекомендуемых методик повышает вероятность диагноза при туберкулезе до 99%, раке — до 99% и неспецифическом воспалении до 95% у 96,4% больных. Лишь у 3,6% больных встречаются непреодолимые трудности диагностики; правильный диагноз у них был установлен после гистологического исследования препарата резецированного легкого.
Дифференциальная диагностика туберкулеза, рака
и неспецифического воспаления легких по данным
клинического обследования
Ограниченные формы туберкулеза легких, которые требуют дифференциальной диагностики с неспецифическим воспалением и раком легкого в рентгенологическом отображении представляются в виде:
- округлого образования легкого (округлая или неправильно округлая тень с резкими контурами);
- ограниченного инфильтрата (патологический фокус с нерезкими контурами, не выходящий за пределы бронхолегочного сегмента);
- обширного пневмониеподобного инфильтрата (затенение в легких с нерезкими контурами, распространяющееся за пределы одного-двух и более сегментов);
- солитарного полостного образования. Для всех этих форм поражения выделены диагностические значимые общие и частные признаки, получаемые при применении общепринятых методик обследования.
К ним относятся:
- Начало заболевания: острое при пневмонии, постепенное или неосознанное при раке и туберкулезе.
- Изменения на архивных флюорограммах: отсутствуют при воспалении; выраженное прогрессирование при раке, умеренное прогрессирование или стабильность при туберкулезе.
- Динамика процесса в период между выявлением заболевания и госпитализацией: инволюция при пневмонии, прогрессирование при раке, стабильность при туберкулезе.
- Чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ: выраженная при туберкулезе, отрицательная или нормергическая при раке и воспалении.
- Серологические реакции с тубантигеном: положительные при туберкулезе, отрицательные при раке и воспалении.
- Уровень фибриногена в сыворотке крови: нормальный при туберкулезе, стойко повышен или нарастает при раке, снижается в процессе лечения при воспалении.
При различных формах поражения выделены характерные частные признаки, к которым относятся:
Для ограниченных инфильтратов и округлых образований легких.
- Размеры до 2 см — при туберкулеме, 2-5 см — при раке и свыше 5 см — при неспецифическом воспалении.
- Контуры патологической тени:
резкие — при туберкулезе, нерезкие при неспецифическом воспалении и тубинфильтрате, вырезка и нерезкость медиального контура — при раке.
Ровные — при туберкулезе и низкодифференцированном раке, неровные — при воспалении, волнистые — при туберкулеме, лучистые — при плоскоклеточном и железистом раке. - Структура патологической тени: гомогенная — при низкодифференцированном раке, мультицентрическая — при плоскоклеточном и железистом раке, хаотическая — при воспалении, беспорядочная и особенно с кальцинациями — при туберкулезе.
Для солитарных полостей:
- Размеры деструкции до 1 см — при туберкулезе, 1-3 см при абсцедировании, свыше 3 см — при раке.
- Изменения в окружающей ткани: отсутствуют при раке, воспалительные при пневмонии, рубцовые и очаговые — при туберкулезе.
- Толщина стенок: равномерная до 0,5 см — при туберкулезе, неравномерная свыше 0,5 см — при раке и абсцессе.
- Кашель — сухой при туберкулезе, со слизистой мокротой — при раке, гнойный — при неспецифическом воспалении.
Обнаружение при бронхоскопии прямых или косвенных признаков туберкулеза или рака легкого исключает необходимость дальнейшего проведения отличительной диагностики так же, как и получение из лаборатории ответа о нахождении в мокроте микобактерий туберкулеза или раковых клеток.
Дифференциальная диагностика включает в себя 2 этапа:
I этап
заключается в выделении диагностических значимых общих и частных признаков, на основании сочетания 5-6 и более, из которых устанавливается наиболее вероятный диагноз туберкулеза, рака или неспецифического воспаления. Вероятность диагноза повышается при использовании диагностических таблиц (смотрите: Таблица 1). Определение наиболее вероятного диагноза по таблице 1 проводится путем суммирования диагностических коэффициентов (ДК) информативных признаков. При сумме <= -6 наиболее вероятен туберкулез легких, а при сумме >=+6 — пневмония. В интервале от -6 до +6 — ответ неопределенный.
II этап
направлен на подтверждение наиболее вероятного диагноза путем использования адекватно подобранных дополнительных специальных методов исследования.
Если на I этапе не удается обнаружить сочетание 5 и более признаков, то недостающее их количество следует попытаться получить на II этапе с помощью иммунологических, цитологических и биохимических методик.
Проведение пробного курса лечения
Проведение пробного курса лечения, характер которого устанавливается соответственно наиболее вероятному диагнозу. Принцип пробного курса предусматривает максимальную интенсивность и кратковременность лечения с определением не конечного результата, а тенденции направленности течения патологического процесса.
Неспецифическая терапия проводится в течение 10-12 дней максимально высокими дозами антибактериальных препаратов широкого спектра действия (как правило, пенициллин 8-10 млн. в сутки).
Специфическое лечение включает внутривенное введение изониазида 10-15 мг/кг массы тела, в сочетании с приемом не менее 2-3 препаратов (рифампицин, этамбутол, тизамид, этионамид, протионамид, стрептомицин). Рентгенологический контроль предусматривается после 20 введений лекарственной смеси. В этих случаях для повышения информативности рентгеновского изображения следует использовать методики, рекомендуемые во 2 разделе настоящего издания (танталовый фильтр, функциональная респираторная проба Вальсальва). При этом необходимо учитывать, что уменьшение размеров патологической тени может наблюдаться и при раке легкого в связи с инволюцией параканкрозного пневмонита.
Дифференциальная диагностика заболеваний легких
с использованием иммунологического метода исследования
Наличие противотуберкулезных антител в крови больных является высокоинформативным диагностическим признаком для большинства больных туберкулезом. Вместе с тем отсутствие специфических антител у 20-25% больных туберкулезом и их обнаружение у 10-15% больных с неспецифической патологией для уточнения диагноза требует оценки комплекса других иммунологических признаков.
С целью систематизации оценки многочисленных иммунологических признаков разработаны диагностические таблицы.
Для проведения табличной иммунодиагностики необходимо использовать комплекс иммунологических исследований, включающий серологические реакции для выявления противотуберкулезных антител и клеточные реакции, характеризующие специфическую сенсибилизацию и иммунный статус организма больного.
Смотрите:
- Таблица 2 — Диагностическая таблица комплексной оценки иммунологических показателей при дифференциальной диагностике туберкулеза и неспецифической патологии легких
- Таблица 3 — Рентгенологическая характеристика процесса: ограниченный инфильтрат
- Таблица 4 — Рентгенологическая характеристика процесса: обширный инфильтрат
- Таблица 5 — Рентгенологическая характеристика процесса: полость
Поделитесь статьей: